легкоусвояемых углеводов, преобладанием ненасыщенных жиров,
достаточным количеством белка и витаминов. Необходимо ограничить употребление поваренной соли при сопутствующей АГ и признаках сердечной недостаточности.
Режим больного должен предусматривать ограничение эмоциональных и физических нагрузок. Дозированную физическую нагрузку определяет врач индивидуально каждому больному.
Среди нитратов в настоящее время наиболее широко используют производные изосорбида динитрата и мононитрата.
Препараты изосорбида-5-мононитрата — мономак, изомонат, мононит и др.
— применяются в таблетках и обладают значительной (до 12 ч)
продолжительностью действия.
Препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, кардикет, изокет, изодинит,
изомак и др.) выпускаются в различных лекарственных формах (таблетки,
аэрозоли, мази) и обладают различной продолжительностью действия (от 1
до 12 ч).
В качестве пролонгированных нитратов применяют сустак-mite (2,6 мг) и
сустак-forte (6,4 мг) по 1—2 таблетки с интервалом в 4 — 5 ч, нитронг (6,5
мг) по 1—2 таблетки через 7 —8 ч. Тринитролонг назначают перорально и впластинках для аппликаций на слизистую оболочу рта с целью
предупреждения приступов стенокардии.
Приступ стенокардии следует купировать сублингвальным приемом нитроглицерина (в таблетке 0,5 мг), пик действия препарата — 3 — 5 мин.
В межприступный период лекарственная терапия подбирается с учетом индивидуальных особенностей пациента и функционального класса стено-
кардии. Как правило, назначают один из препаратов трех основных групп пролонгированных динитратов или мононитратов, ß-адреноблокаторов,
блокаторов кальциевых каналов. (пропранолол, окспренолол, пиндолол — неселективные р-адреноблокаторы и метопролол, атенолол, бетаксолол,
ацебутолол — селективные р-адреноблокаторы). Доза метопролол а составляет 100 — 200 мг/сут, ате-нолола — 100 — 200 мг/сут, ацебутолола —
400 — 600 мг/сут, бетаксоло-ла — 20 — 40 мг/сут. Все препараты обладают пролонгированным действием и их можно принимать 1—2 раза в сутки (в
особенности бетаксолол). При отсутствии эффекта от р-адреноблокаторов или нитратов пролонгированного действия назначают антагонисты кальция,
наиболее эффективен изоптин-240 (суточная доза 120 — 480 мг) и дилтиазем
(240-360 мг/сут).
Обязательным является постоянный прием дезагрегантов — ацетил-
алициловой кислоты в дозе 125— 160 мг.
24. Острый коронарный синдром. Включающий острый инфаркт
миокарда с элевацией сегмента ST или без таковой и нестабильную стенокардию. Классификация. ОКС с подъемом сегмента СТ заканчивается развитием ИМ с зубцом Q. Однако в случае успешного тромболизиса ИМ может не возникнуть либо закончиться ИМ без зубца Q. ОКС без подъема СТ чаще трансформируется в нестабильную стенокардию либо в ИМ без подъема сегмента СТ.
Патогенез. В основе процессы, являющиеся проявлением атеротромбоза в коронарном бассейне вследствие разрыва, трещины нестабильной атеросклеротической бляшки. Повреждение приводит к активации тромбоцитов и запускает каскад коагуляции, в результате образуется тромб. У
больных ОКС без подъема СТ тромб пристеночный, не окклюзирует полностью просвет коронарной артерии, тромб преимущетсвенно из тромбоцитов, связанных фибрином, «белый тромб». У больных с подъемом сегмента СТ тромб полностью окклюзирует просвет артерии, в тромбе много эритроцитов, «красный тромб».
Лечение ОКС без подъема СТ. 1.консервативня тактика.
Купирование болевого синдрома: нитроглицерин 0,5мг под язык. Нитраты:
постоянная в/в инфузия через дозаторы в стартовой дозе 5 мг/ч.
Длительность 48ч. Затем прием внутрь. В-блокаторы. Метопролол,бисопролол, карведилол, небиволол. Блокаторы Са-каналов. Верапамил,
дилтиазем. Антитромбоцитарные: клопидогрел нагрузочная доза 300 мг,
затем 75мг в день на протяжении 12 месяцев, ацетилсалициловая к-та первоначальная доза 160-320мг, затем 100мг/сут. Антикоагулянты:
Нефракционированный гепарин 48-72ч в/в в виде постоянной инфузии под контролем АЧТВ . Первоначально из расчета 60-70 Ед/кг, затем 12-15 Ед/кг в час. Низкомолекулярные гепарины. Эноксапарин натрия п/к 2 раза в день.
Статины: аторвастатин 40-80мг в день.
2. инвазивная тактика, при которой помимо медикаментов в первые 72 часа проводится реваскуляризация миокарда с помощью ангиопластики или стентирования коронарных артерий либо коронарное шунтирование.
Срочная инвазивная тактика — первые 2 часа, рання — первые 72ч.
25. Нестабильная стенокардия. Понятие. Современные методы
диагностики. Принципы лечения. Нестабильная стенокардия - наиболее
тяжелый период обострения (ИБС), угрожающий развитием ИМ или внезапной смертью. Впервые возникшая стенокардия напряжения,
прогрессирующая стенокардия напряжения и стенокардия, впервые возникшая в покое.
ЭКГ. Депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, преходящий подъем сегмента ST. Нормальная ЭКГ не исключает нестабильной стенокардии.
Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить эпизоды безболевой ишемии миокарда. Ферментная диагностика. МВ-фракция КФК увеличивается через 6-12 часов, содержание миоглобина через 3, тропонин Т и I одновременно с КФК.
Эхокардиография малоинформативна. Патологическое движение
стенок ЛЖ только во время болевого эпизода.
Коронарная ангиография. Тромбы в венечных артериях и стенозы венечных артерий.
Лечение. Купирование болевого синдрома. Нитроглицерин 5- 10мкг/мин в/в до исчезновения боли. Через 24ч пероральные нитраты-
изосорбид динитрат или мононитрат. Бета-адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде. В/в пропранолол 1-5мг в первые сутки. В
послед. Пролонгированные перорально (атенолол, метопролол). Блокаторы медленных СА-каналов-верапамил, дилтиазем. Возможны комбинации
(нитрат+в-блокатор, нитрат+Са-каналов). Антиагреганты — ацетилсалициловая к-та 75-325мг/сут, клопидогрел 75мг/сут. Антикоагулянт гепарин 80 ЕД/кг/ч в течение 1-2 сут в/в, затем п/к, ревипарин натрия,
эноксапарин (1-2 раза п/к). При отсутствии эффекта чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика с установкой стентов или аортокоронарное шунтирование.
26. Современные подходы к медикаментозному лечению ИБС.
1.Среди нитратов в настоящее время наиболее широко используют
производные изосорбида динитрата и мононитрата. Препараты изосорбида-5-
мононитрата — мономак, изомонат, мононит и др. — применяются в таблетках и обладают значительной (до 12 ч) продолжительностью действия.
Препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, кардикет, изокет, изодинит,
изомак и др.) выпускаются в различных лекарственных формах (таблетки,
аэрозоли, мази) и обладают различной продолжительностью действия (от 1
до 12 ч). В качестве пролонгированных нитратов применяют сустак-mite (2,6
мг) и сустак-forte (6,4 мг) по 1—2 таблетки с интервалом в 4 — 5 ч, нитронг
(6,5 мг) по 1—2 таблетки через 7 —8 ч. Тринитролонг назначают перорально и в пластинках для аппликаций на слизистую оболочу рта с целью предупреждения приступов стенокардии.
2. Приступ стенокардии следует купировать сублингвальным приемом нитроглицерина (в таблетке 0,5 мг), пик действия препарата — 3 — 5 мин.
3. В межприступный период лекарственная терапия подбирается с учетом индивидуальных особенностей пациента и функционального класса стенокардии. Как правило, назначают один из препаратов трех основных
групп пролонгированных динитратов или мононитратов, ß-адреноблокаторов,
блокаторов кальциевых каналов. (пропранолол, окспренолол, пиндолол — неселективные р-адреноблокаторы и метопролол, атенолол, бетаксолол,
ацебутолол — селективные р-адреноблокаторы). Доза метопролол а составляет 100 — 200 мг/сут, ате-нолола — 100 — 200 мг/сут, ацебутолола —
400 — 600 мг/сут, бетаксоло-ла — 20 — 40 мг/сут. Все препараты обладают пролонгированным действием и их можно принимать 1—2 раза в сутки (в
особенности бетаксолол). При отсутствии эффекта от р-адреноблокаторов или нитратов пролонгированного действия назначают антагонисты кальция,
наиболее эффективен изоптин-240 (суточная доза 120 — 480 мг) и дилтиазем
(240-360 мг/сут).
4. Обязательным является постоянный прием дезагрегантов — ацетилалициловой кислоты в дозе 125— 160 мг.
5. В настоящее время весьма перспективным является цитопротекторная «защита» миокарда, приводящая к повышению устойчивости миокарда к ишемии. Препарат триметазидин (предуктал)
влияет на оптимизацию энергетического метаболизма в митохондриях миокардиоцитов, тем самым осуществляя их «защиту». Предуктал назначают по 60 мг/сут в течение 2 — 3 мес. Он снижает частоту и интенсивность ангинозных приступов.
27. Показания к оперативному лечению ИБС.
Опасно остаться без хирургического лечения следующим группам больных:• с поражением основного ствола левой коронарной артерии;