Материал: FT_Otvety_0

Всем пациентам с АГ рекомендуется определять концентрацию мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при АГ в том числе у больных с МС, СД и является самостоятельным ФР поражения почек.

Всем пациентам с АГ рекомендуется определять наличие белка в моче в утренней или суточной порции.

Проведение микроскопии мочевого осадка рекомендуется для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллических и аморфных солей. исследование аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Для выявления нарушений толерантности к глюкозе и диагностики СД рекомендуется проведение перорального теста толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) – при уровне глюкозы в плазме крови ≥ 5,6 ммоль/л (100 мг/дл).

Инструментальная диагностика.

Для оценки степени риска развития ССО рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишеней. Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда левого желудочка), почек (определение МАУ и протеинурии), сосудов (определение толщины комплекса интимамедиа общих сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах, определение скорости пульсовой волны).

Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем больным АГ для выявления гиперторофии левого желудочка.

ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция) рекомендуется выполнять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (в анамнезе, по данным физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии).

Проведение ЭхоКГ рекомендуется для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, дилатации левого предсердия (ЛП) и других поражений сердца.

Определение скорости пульсовой волны рекомендуется для определения жесткости артериальной стенки.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) рекомендуется определять при подозрении на периферический атеросклероз. Снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.

УЗИ почек рекомендуется проводить для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий.

Исследование глазного дна (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) рекомендуется проводить больным с рефрактерной АГ, а также пациентам с тяжелым течением АГ и высоким суммарным СС риском.

Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендуется проводить для выявления дилатации левого желудочка и признаков застоя в малом круге кровообращения.

Осложнения:

кардиальные

ускоренное развитие атеросклероза коронарных артерий (ИБС на фоне гипертонической болезни);

острая сердечная недостаточность (на фоне гипертонического криза);

церебральные

снижение зрения (вплоть до полной слепоты); ускоренное развитие атеросклероза мозговых сосудов;

динамические и органические нарушения мозгового кровообращения;

почечные

гипертонический нефроангиосклероз; хроническая почечная недостаточность;

аортальные

расслаивающая аневризма аорты; относительный стеноз аортального клапана (при гиперадренергическом варианте).

16. Современная классификация и принципы терапии гипертонической болезни.

Классификация клинического АД

Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.

Стадия 1 (неосложненная) - могут быть другие факторы риска, но поражение органов-мишеней отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3 степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного-высокого риска относятся пациенты с АГ 2 степени и 1-2 факторами риска, а также с АГ 1 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного риска - пациенты с АГ 1 степени и 1-2 факторами риска, АГ 2 степени без факторов риска. Низкому-умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и 3 и более факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.

Стадия 2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ; ХБП 3 стадии; СД без поражения органовмишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее 2 стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1-2 степени - к категории высокого риска, 3 степени - к категории высокого-очень высокого риска.

Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечнососудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органовмишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Терапия.

Нефармакологические методы лечения: Снижение массы тела.

Ограничение потребления поваренной соли. Индивидуальные дозированные физические нагрузки. Отказ от курения табака и употребления алкоголя.

Нормализация сна.

Препараты центрального действия. Резерпин, метилдопа, моксонидин. α-блокаторы: празозин, доксазозин, теразозин.

β-адреноблокаторы: небиволол, бисопролол, метопролол.

Ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл,

периндоприл.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину-II: валсартан, лозартан,

ирбесартан.

Блокаторы кальциевых каналов. Дигидропиридиновые: нифедипин,

амлодипин . Недигидропиридиновые: Верапамил, Дилтиазем.

Диуретики. Тиазидные: гидрохлортиазид, индапамид. Петлевые:

фуросемид. Калийсберегающие: спиронолактон , амилорид.

Ингибиторы ренина. Единственным ингибитором ренина,

зарегистрированным в России в настоящее время является Алискирен

(Расилез).Комбинации. Диуретик + бета-локатор, диуретик + ингибитор АПФ,

диуретик + блокатор кальциевых каналов, диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина2, ингибитор АПФ + блокатор кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина 2 + блокатор кальция.

При ГБ со злокачественным течением используют комбинации трех или четырех препаратов, например: ♦ р-адреноблокатор + диуретик + ингибитор

АПФ; ♦ р-адреноблокатор + диуретик + антагонист кальция + а-

адреноблокатор.У молодых пациентов, особенно при наличии признаков симпатикотонии (тахикардия, высокий сердечный выброс), а также у лиц более старшего возраста при наличии приступов стенокардии следует назначать в-адреноблокаторы длительного действия — атенолол в дозе 25— 100 мг/сут или бетаксолол в дозе 10 — 40 мг/сут. При наклонности к брадикардии или недостаточном эффекте в-адреноблокаторов назначают антагонисты кальция пролонгированного действия — амлодипин ,

фелодипин, исрадипин в дозе 5— 10 мг/сут в 1 —2 приема, изоптин-240 (240

— 480 мг в один —два приема).При наличии у больного гипертрофии левого желудочка в качестве базисного препарата назначают ингибиторы АПФ

(эналаприл в дозе 2,5 — 20 мг/сут, рамиприл по 1,25 — 5 мг/сут,

трандолаприл по 0,5 — 2 мг/сут, каптоприл по 25—100 мг/сут).

Одновременно целесообразно добавлять небольшие дозы мочегонных препаратов.

При хорошем эффекте от применения ангибиторов АПФ и развитии побочных явлений в виде сухого кашля рекомендуется назначать блокатор рецепторов к ангиотензину II — лозартан (козаар) в дозе 25 — 50 мг/сут.

17.Гипертонические кризы: определение, провоцирующие факторы, классификация.

Гипертензивный криз – клинический синдром, характеризующийся внезапным повышением артериального давления, появлением симптомов нарушения функции жизненно важных органов или реальным риском их развития, а также нейровегетативными расстройствами.

Факторы, провоцирующие гипертонический криз

-Психоэмоциональное и физическое перенапряжение;

-Злоупотребление соленой пищей;

-Изменения атмосферного давления (для метеозависимых людей);

-Резкое прекращение приема препаратов, понижающих АД.

Классификация:

Неосложненные (некритический, urgency) гипертензивные кризы характеризуются отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов. Формы неосложненных гипертензивных кризов:

нейровегетативная;

водно-солевая;

судорожная.

Осложненные (критический, emergency) сопровождаются признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения артериального давления в течение первых минут и часов с