помощью парентеральных препаратов. Осложнения гипертензивных кризов: Цереброваскулярные:
острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние);
острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга.
Кардиальные:
острая сердечная недостаточность;
инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.
Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты. Острая почечная недостаточность. Остраяретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза
18. Гипертонические кризы: клиническая картина и объем лечебных мероприятий при осложненном и не осложненном варианте гипертонического криза.
Диагностические критерии неосложненного гипертензивного криза: Для нейровегетативной формы гипертензивного криза характерно:
внезапное начало;
преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового;
озноб; возбуждение; чувство страха, раздражительность;
гиперемия и влажность кожных покровов;
жажда;
головная боль;
тошнота;
расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами;
тахикардия;
в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.
При водно-солевой форме гипертензивного криза отмечаются:
менее острое начало;
преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового;
сонливость, вялость;
бледность;
отечность;
головная боль;
тошнота, рвота;
парестезии;
кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия.
При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются:
резкое повышение систолического и диастолического давления;
психомоторное возбуждение;
интенсивная головная боль; головокружение;
тошнота, многократная рвота;
тяжелые расстройства зрения
преходящая слепота, двоение в глазах и др.
потеря сознания;
клонико-тонические судороги.
Диагностические критерии осложненного гипертензивного криза:
относительно внезапное начало;
индивидуально высокий уровень артериального давления
(диастолическое артериальное давление превышает 120-130 мм.рт.ст.);
наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефалопатии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения. Возможны судороги, сонливость, выраженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парестезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы);
нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз);
кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями;
выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение вену, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки);
впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек
Высокое АД
Нет признаков поражения органов-мишеней или бессимптомное повышение САД ≥ 220 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 120 мм рт. Неосложненый (жизненеугрожающий)
Пероральные гипотензивные препараты Постепенное снижение АД в течение 2—6 часов с последующим подбором постоянной гипотензивной терапии
Есть признаки поражения органов-мишеней Осложненный (жизнеугрожающий) Парентеральные гипотензивные препараты
Быстрое снижение АД в течение 30—120 мин на 15— 25%. В течение 2— 6 ч уровень АД 160/100 мм рт. ст. Далее пероральные препараты
Неосложнѐнный гипертензивный криз:
положение больного – лежа с приподнятым головным концом;
контроль ЧСС, АД каждые 15 минут;
снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов;
применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства
(начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол);снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого
русла головного мозга – винкамин 30 мг.
При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии:
пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутрь 10-40 мг;
клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0,075-0,150 мг.
При преимущественном повышении диастолического артериального давления или равномерным повышением систолического артериального давления и диастолического артериального давления:
каптоприл (ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг;
нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины)
– сублингвально 10-20 мг.
Осложненный гипертензивный криз:санация дыхательных путей;
оксигенотерапия;
венозный доступ;
лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов;
антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами;
снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства).
Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом:
нитроглицерин 0,5 мг сублингвально (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и ЧСС;
пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг;
В случае сохранения высоких цифр АД:
эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625- 1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5–15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты);
варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота – разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза[А].
Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью:
эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
фуросемид внутривенно 20-100 мг[А].
Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты:
пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно медленно вводят в начальной дозе 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг;
нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного;
если β-адерноблокаторы противопоказаны, то верапамил внутривенно болюсно за 2-4 мин 2,5 – 5 мг (0,25% - 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.
для купирования болевого синдрома – морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5- 15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией:
эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
при судорожном синдроме – диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости – 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно.
Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальным кровотечением:
эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Гипертензивный криз, осложненный преэклампсией или эклампсией:
магния сульфат внутривенно при помощи инфузионного насоса должна быть введена ударная доза лекарства в количестве 4 г за 5–10 минут, а в дальнейшем – по 1 г/час в течение 24 часов после последнего приступа. Рецидивирующие приступы следует лечить либо болюсом в 2г сульфата магния, либо путем увеличения темпа вливания до 1.5 или 2.0 г/час;