Материал: 979
В 2006 году Европейской Ассоциацией Энтерального и Парентерального Питания был опубликован стандарт проведения энтерального питания у больных с заболеваниями печени. Согласно этому документу требования к энтеральной диете типа Гепа определяются достаточно ясно. У больных с заболеванием печени и печеночной недостаточностью должны применяться энтеральные диеты с цельным белком (уровень доказательств С), гиперкалорические при наличии асцита (уровень доказательств С), обогащенные аминокислотами с разветвленной цепью при наличии печеночной энцефалопатии (уровень доказательств А). В связи с этим перспективным представляется активное внедрение в клиническую практику новой готовой жидкой энтеральной диеты типа Гепа (Нутрикомп Гепа ликвид), которая по своему составу полностью соответствует требованиям европейского стандарта энтерального питания при заболеваниях печени 2006, а именно: является гиперкалорической (1,3 ккал/мл), содержит цельный молочный белок и аминокислоты с разветвленной цепью (1,8 г/100 мл или 46 %).
В настоящее время выделяют два основных варианта энтерального питания: зондовое питание (TUBE FEEDING) — введение энтеральных смесей в зонд или стому и SIP FEEDING — пероральный прием энтеральной диеты через трубочку маленькими глотками.
Концепция перорального использования энтеральных смесей заключается в использовании ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКОЙ, ГИПЕРНИТРОГЕННОЙ, БЕЗЛАКТОЗНОЙ, АДАПТИРОВАННОЙ энтеральной смеси в тех ситуациях, когда зонд пациенту не нужен и сохранена (или восстановлена) возможность самостоятельного питания через рот, однако, потребности в белковых и энергетических субстратах высокие — вследствие особенностей патологического процесса либо хирургической травмы. Наиболее актуальна данная методика у больных, перенесших вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта, но не нуждающихся в зондовом питании. При этом начинать прием специализированных безлактозных диет через рот можно со вторых суток после операции.
Правила приема гиперкалорических энтеральных диет: 150–200 мл смеси пациент выпивает медленно через трубочку в течение дня в промежутках между приемом пищи.
Показания к применению пероральных диет
Цель: Профилактика и коррекция белково-энергетической недостаточности. Предоперационная подготовка Предоперационная подготовка кишечника
Переход с зондового питания на пероральные диеты Питание после операции на органах ЖКТ
Ортопедия и травматология (после обширных операций) Посттравматический период Ожоговая болезнь (после удаления зонда)
Септические состояния — раневые и гнойные процессы Челюстно-лицевая и пластическая хирургия
Основные эффекты гиперкалорической пероральной нутритивной терапии (Нутрикомп + Диета)
1. Улучшение показателей нутритивного статуса.
2. Сокращение частоты послеоперационных осложнений.
3. Сокращение частоты госпитальных инфекций (рана, легкие).
19
4. Сокращение длительности пребывания в стационаре. 5. Быстрая реабилитация после травмы и операции.
6. Повышение уровня качества жизни больного.
7. Сокращение затрат на лечение больного в стационаре.
При невозможности самостоятельного питания через рот используется вариант зондового энтерального питания!
Методика введения энтеральной смеси при проведении зондового варианта энтерального питания
Введение энтеральной смеси начинают со скорости 50 мл в час в первые сутки. Каждые последующие сутки скорость введения увеличивают на 25 мл/ч. При этом максимальный темп подачи смеси не должен составлять более чем 125 мл в час. Введение нужно осуществлять в течение 18–20 часов в течение суток. Также очень удобно (но не обязательно) использовать дозаторы для энтерального питания, что значительно облегчает управление скоростью введения смеси.
Преимущества капельного способа введения энтеральной смеси
Снижает риск аспирации и расширения желудка Снижает потери тепла на 100 ккал/сут Лучше переносится больным Снижается риск диареи Питание лучше усваивается
Меньше затраты труда медицинской сестры Лучше защищает от образования стресс-язв
Снижает риск перекрестного инфицирования больного
Обязанности медицинской сестры при проведении энтерального зондового питания заключаются в выполнении следующих процедур:
Каждые 30 минут |
Проверять скорость введения энтеральной смеси |
|
Каждый час |
Проверять исправность работы дозатора |
|
Каждые 3–4 часа |
Определять наличие остаточного объема в желудке |
|
Каждые 4 |
часа |
Общий мониторинг функций АД, ЧСС, температура тела |
|
|
Добавление смеси в контейнер |
Каждые 8 |
часов |
Соотношение введено/выведено |
|
|
Удельный вес мочи |
|
|
Ведение учетной карты |
Осложнения энтерального питания и их профилактика
1. Механические
Скручивание зонда: необходимо промывать зонд каждые 4–8 часов небольшим количеством теплой воды или физиологического раствора.
Осаднение слизистой ротоглотки и пищевода: использование мягких, пластичных зондов.
Трахеопищеводная фистула: очень редко встречается у пациентов на ИВЛ. Аспирация желудочного содержимого.
Меры профилактики
1. Головной конец кровати должен быть приподнят на 30°. 2. Медленное капельное применение смеси, а не болюсное.
3. Контроль за положением трубки и количеством застоя в желудке каждые 4 часа. 4. Применение назоеюнального (дуоденального) доступа.
20
2. Желудочно-кишечные (неаспирационные)
Тошнота, рвота, запор, диарея.
Меры профилактики
1. Медленное капельное применение смеси, а не болюсное. 2. С осторожностью используйте гиперосмолярные растворы. 3. Применение немолочных смесей (не содержащих лактозу). 4. Не использовать смеси с температурой ниже 20 °С.
5. Мешки и системы для кормления следует менять каждые 24 часа.
Также на функцию желудочно-кишечного тракта могут оказывать существенное влияние следующие факторы:
послеоперационное состояние пациента; абдоминальная инфекция; уровень альбумина сыворотки крови; дефицит калия;
применение антацидов и Н-2 блокаторов; антибактериальная терапия; применение опиатов;
применение аналогов соматостатина.
Алгоритм действий врача при развитии диареи у больного в критическом состоянии
Диарея — это обильный жидкий стул 4 и более раз в сутки.
Возможные причины:
1. Любая антибактериальная терапия (дисбиоз, Cl. perfringens, псевдомембранозный колит)
2. Нарушение технологии энтерального питания (контаминация, температура смеси, скорость введения смеси и т. п.)
3. Тяжесть критического состояния (гипоальбуминемия, гипокалиемия, артериальная гипоксемия и метаболический ацидоз)
4. Сопутствующая патология (сахарный диабет, гипотиреоз)
5. Медикаментозная терапия (прокинетики, антациды, Н2-блокаторы, теофиллин)
ДИАРЕЯ (Анализ возможных причин)
Отменить антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид) Снизить объем энтерального питания на 50% Снизить осмолярность готовой смеси (не более 300 мосм/л)
Включить в состав энтерального питания смеси, обогащенные пребиотиками (Нутрикомп Файбер ликвид)
Добавить к терапии болюсы ферментных препаратов
Через 24–48 часов — эффект есть |
Через 24–48 часов — эффекта нет |
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Продолжить энтеральное питание |
Минимальное (300–500 мл) энтераль |
|||
Смеси типа Файбер 500–1000 мл/сут |
ное питание с низкой осмолярностью |
|||
Постепенно увеличивать общий объем |
Ванкомицин 250–500 мг через 6 часов |
|||
энтерального питания |
в зонд, |
|||
Ферменты вводить еще 5–7 суток |
или: |
|||
Метронидазол 500 мг через 6 часов |
||||
|
|
|||
3. Метаболические
Гипергликемия, расстройства кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса.
Клинический и лабораторный мониторинг нутритивной поддержки
Для того, чтобы избежать осложнений и повысить эффективность проводимой нутритивной поддержки, необходимо соблюдать следующие рекомендации:
формирование рабочей группы по парентерально-энтеральному питанию на многопрофильный стационар в 800–1000 коек из специалистов разного профиля;
специальное обучение медицинских сестер применению растворов для парентерального и энтерального питания, работе с катетерами и зондами;
тщательный мониторинг показателей гомеостаза.
Показатели |
Нестабильные пациенты |
Стабильные пациенты |
|
Температура |
ежедневно |
ежедневно |
|
Пульс |
ежедневно |
ежедневно |
|
Кровяное давление |
ежедневно |
ежедневно |
|
Частота дыханий |
ежедневно |
ежедневно |
|
Кровь |
|
|
|
|
Глюкоза |
ежедневно |
ежедневно |
|
Гемоглобин |
ежедневно |
2 раза в неделю |
|
Гематокрит |
ежедневно |
2 раза в неделю |
|
Лейкоциты |
ежедневно |
2 раза в неделю |
|
Тромбоциты |
ежедневно |
2 раза в неделю |
|
ПТИ |
ежедневно |
2 раза в неделю |
|
КЩС |
ежедневно |
2 раза в неделю |
|
Калий, натрий, хлор, |
ежедневно |
ежедневно |
|
кальций, магний |
|
|
|
Креатинин, мочевина |
ежедневно |
ежедневно |
|
Альбумин |
ежедневно |
ежедневно |
|
Триглицериды |
3 раза в неделю |
2 раза в неделю |
|
АСТ, АЛТ, билирубин |
ежедневно |
3 раза в неделю |
|
Осмолярность |
3 раза в неделю |
2 раза в неделю |
Моча |
|
|
|
|
Глюкоза |
ежедневно |
ежедневно |
|
Мочевина |
ежедневно |
ежедневно |
|
Осмолярность |
ежедневно |
3 раза в неделю |
|
Мочевина суточной мочи |
ежедневно |
1 раз в 3 дня |
22
Оценка эффективности нутритивной поддержки
1. Положительная динамика параметров нутритивного статуса: общего белка, альбумина, лимфоцитов, трансферрина, ИМТ.
2. Снижение степени гиперкатаболизма (суточных потерь азота).
3. Снижение степени гиперметаболизма (реальной энергопотребности). 4. Нормализация потребления кислорода.
5. Положительный азотистый баланс. 6. Заживление хирургической раны.
7. Положительная динамика неврологического статуса.
8. Положительная динамика состояния пациента, выраженности и течения органной дисфункции и регресс явлений генерализованной воспалительной реакции.
Типичные ошибки при проведении нутритивной поддержки
1. Организационные
Позднее начало (через 3–5 суток после поступления).
Неадекватность по белковой нагрузке и энергосубстратам. Раннее прекращение нутритивной поддержки.
Нерациональное использование питательных сред (в первую очередь, парентерального питания).
2. Технологические
Энтеральное питание
Неправильное разведение смеси (концентрация, кипяток и т. п.). Высокая скорость введения (более 200 мл/ч).
Использование холодных (горячих) энтеральных смесей. Неправильное хранение готовых смесей.
Парентеральное питание
Высокая скорость инфузии (более 100–150 мл/ч).
Изолированное переливание донаторов энергии (глюкоза, липиды) или донаторов пластического материала (аминокислоты).
Особенности нутритивной поддержки при стрессовой гипергликемии
Следует уделить особое внимание проведению нутритивной поддержки у пациентов со стрессовой гипергликемией. Многочисленные рандомизированные исследования последних лет доказывают существенное ухудшение исхода критического состояния при уровне гликемии более 8,3 ммоль/л. Для поддержания уровня глюкозы крови необходимы дополнительные лечебные мероприятия.
1. Уровень гликемии более 15 ммоль/л без одновременной конкурентной гипертриглицеридемии является показанием для использования в качестве донаторов энергии при полном парентеральном питании приемущественно жировых эмульсий, а при энтеральном — специализированных смесей типа Диабет.
2. Использование концентрированных растворов глюкозы для парентерального питания возможно только при снижении уровня гликемии менее 15 ммоль/л.
3. Для коррекции гипергликемии необходимо использовать только внутривенный путь введения инсулина (желательно через инфузомат или дозатор).
23