Материал: 979
C позиций доказательной медицины (Evidence Based Medicine) по данным исследований 1 и 2 уровня ранняя адекватная нутритивная поддержка у больных в критических состояниях позволяет добиться:
сокращения частоты нозокомиальных пневмоний на 20–25 %; сокращения частоты послеоперационных раневых инфекций 15–40 %; уменьшения частоты развития острых стресс-язв желудка;
уменьшения частоты развития пролежней у длительно лежащих больных; сокращения сроков искусственной вентиляции легких; сокращения сроков пребывания в ОРИТ;
сокращения длительности синдрома полиорганной недостаточности; сокращения сроков пребывания в стационаре;
снижения послеоперационной и реанимационной летальности 8–15 % (ожоги, политравма, ПОН, онкохирургия);
уменьшения расхода дорогостоящих и инфекционно-опасных компонентов и препаратов крови — альбумина и свежезамороженной плазмы на 15–30 %.
Основные цели нутритивной поддержки у больного в критическом состоянии
1. Обеспечение организма донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты).
2. Поддержание активной белковой массы. 3. Восстановление имеющихся потерь.
4. Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств.
Основные принципы проведения нутритивной поддержки
1. Своевременное начало (в первые 24–48 часов после хирургического вмешательства или поступления в ОРИТ).
2. Оптимальность срока проведения (до нормализации питательного статуса и достижения положительной динамики состояния).
3. Адекватность и сбалансированность по составу макро- и микронутриентов.
Показания к нутритивной поддержке
1. Гастроэнтерологические — морфо-функциональные дефекты различных структур желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно: операции на органах желудочно-кишечного тракта, стриктура пищевода, желудочно-кишечные стенозы, панкреатит, разлитой перитонит, синдром Крона, язвенный колит и другие.
2. Метаболические — выраженный гиперметаболизм и катаболизм: политравма, ожоги, перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность.
3. Смешанные — сочетание метаболических и гастроэнтерологических проблем (некротизирующий панкреатит, разлитой перитонит, острая кишечная непроходимость).
Оценка нутритивного статуса
Определение степени и выраженности белково-энергетической недостаточности
Прежде чем принимать решение о необходимости питательной поддержки, следует оценить нутритивный статус больного (см. табл. ниже).
Антропометрические методы:
Формула Брока ИМТ (кг) = Рост (см) − 100, Формула Лоренца ИМТ = Рост (см) − 100 − (Рост (см) − 150/4),
Индекс масса/рост = масса тела (кг) / квадрат роста (м2).
Лабораторные: концентрации альбумина, транстиретина и трансферрина в сыворотке крови, а также выраженность лимфопении.
Степени нутритивной недостаточности
Степени |
Легкая |
Средняя |
Тяжелая |
Альбумин, г/л |
35–30 |
30–25 |
<25 |
Трансферрин, г/л |
2,0–1,8 |
1,8–1,6 |
<1,6 |
Транстиретин, мг/л |
140–160 |
110–140 |
<110 |
Лимфоциты, 106/л |
1800–1500 |
1500–800 |
<800 |
Дефицит массы тела в % от ИМТ |
11–10 |
21–30 |
более 30 |
Индекс масса-рост кг/м2 |
19–17,5 |
17,5–15,5 |
<15,5 |
Также для оценки нутритивного статуса может использоваться целый ряд параметров: толщина кожной складки трицепса, расчет тощей массы, уровни сывороточной холинэстеразы, экскрецию с мочой креатинина, мочевины, 3-метилгис тидина, креатинин-ростовой индекс. Однако, как показывают данные литературы и реальный клинический опыт, эти методы не являются общедоступными и, соответственно, не признаются рутинными в повседневной практике медицины критических состояний.
Определение энергопотребности
В практике клинического питания в ОРИТ могут применяться два основных метода определения истинной энергопотребности.
Наиболее точным методом является проведение непрямой калориметрии. Суть метода сводится к расчету респираторного коэффициента (RQ), отношения выделенной углекислоты к потребленному организмом кислороду за единицу времени (VCO2 / VO2) — величины, характеризующей процессы окисления энергетических субстратов в организме (см. Приложение 1).
5
Также широко распространенным и доступным методом является применение расчетных уравнений, например, уравнения Харрис-Бенедикта, основанного на антропометрических данных пациента (пол, возраст, вес и рост).
В настоящее время это уравнение, дополненное большим количеством уточняющих коэффициентов, именуется истинным расходом энергии (ИРЭ) и представлено в приложении № 1.
Определение потребности в основных нутриентах
Все нутриенты правильно подразделять на донаторы энергетического материала (липиды, углеводы) и донаторы пластического материала (аминокислоты и протеины). Их энергетическая ценность представлена в таблице ниже. Только сочетанное применение донаторов энергетического и пластического материала позволяет добиться синтеза белка как конечного результата нутритивной поддержки. Также важное значение имеет коэффициент азот / небелковые калории, который должен составлять в ситуациях с умеренно повышенным основным обменом 1 : 150–130, а на фоне гиперметаболизма — 1 : 100–120.
Энергетическая ценность питательных веществ
Питательные |
Калорийность |
Окисление |
Физиологическая |
вещества |
при сжигании, ккал/г |
в организме, ккал/г |
ценность, ккал/г |
Белки |
5,4 |
4,2 |
4 |
Углеводы |
4,1 |
4,1 |
4 |
Жиры |
9,3 |
9,3 |
9 |
Алкоголь |
7,1 |
7,1 |
7 |
Определение потребности в питательных веществах
Качественный состав нутритивной поддержки определяется в следующей после- довательности — в первую очередь выявляется потребность организма в белке, далее — необходимое количество небелковых калорий (углеводов, жиров) для его усвоения организмом и в последующем — в витаминах и микроэлементах.
Потребность в белках
Расчет качественного состава нутриентов начинается с определения необходимого количества белка и/или азота. В среднем белки содержат около 15 % азота, а 1 г белка образуется из 25 г скелетной мускулатуры. Таким образом, азота (г) = белок (г) / 6,25.
Наиболее точным является метод расчета потребности больного в белке по уровню экскреции азота с мочой. Из-за сложности методики определения экскреции азота с мочой часто используют определение азота мочевины в суточной порции мочи. Азот мочевины составляет в среднем 80–90 % от общего азота в моче. Известно, что в 1 г мочевины содержится 0,466 г азота. Суммарно формула по определению суточной потребности в белке по экскреции азота с мочевиной выглядит следующим образом:
Суточная потребность в белке (г/сут.) = = (мочевина мочи (ммоль/л) × количество мочи за сутки (л) × 0,033 + + 4 г внепочечных потерь + 2—4 г на анаболические процессы) × 6,25
Ограничением данного метода, из-за большой погрешности между реальными потребностями организма в белке и расчетными по экскреции азота с мочой, служат острая или хроническая почечная недостаточность, диурез свыше 5 литров в сутки, цирроз печени. Кроме того, внепочечные потери могут значительно возрастать у больных с гнойным отделяемым свыше 100–200 г/сут, обширными раневыми поверхностями и ожогами.
6
При невозможности определения потребности белка по экскреции азота с мо- чой — рекомендуемая доза протеинов в сутки 1,5–2 г на кг идеальной массы тела. Следующий шаг — это определение качественного состава небелковых калорий (глюкозы и жиров).
Потребность в углеводах
Максимальная скорость окисления глюкозы в организме не превышает 7 мг/кг/мин (0,5 г/кг/час). Оптимальная доставка глюкозы в организм соответствует 5 мг/кг/мин. Суточное количество вводимых углеводов не должно превышать 5–6 г/кг/сут. Избыточное введение углеводов приводит к пропорциональному увеличению минутной вентиляции легких, жировой дистрофии печени, гиперосмолярности. Процент от небелковых калорий составляет, в зависимости от патологии, 50–70 %.
Потребность в жирах
Жиры должны составлять не менее 30 % от общего количества небелковых калорий. Рекомендуемая дозировка — от 1 до 1,5 г/кг. В норме жиры составляют около 30–35 % в структуре небелковых калорий. Однако, неоднократно доказано, что на фоне критического состояния и прогрессирования явлений гиперметаболиз- ма-гиперкатаболизма доля жиров в энергообмене может достигать 50–55 %.
Потребности в основных микронутриентах для взрослых *
|
|
Энтерально |
Парентерально |
Витамины |
А (ретинол) |
900 мкг |
1000 мкг |
|
Д (кальциферол) |
15 мкг |
5 мкг |
|
Е (токоферол) |
15 мг |
10 мг |
|
С (кислота аскорбиновая) |
90 мг |
100 мг |
|
В1 (тиамин) |
1,2 мг |
3 мг |
|
В2 (рибофлавин) |
1,3 мг |
3,6 мг |
|
РР (кислота никотиновая) |
16 мг |
40 мг |
|
В3(кислота пантотеновая) |
5 мг |
15 мг |
|
В6 (пиридоксин) |
1,7 мг |
4 мг |
|
В12 (цианкобаламин) |
2,4 мкг |
5 мкг |
|
Кислота фолиевая |
|
400 мкг |
|
Н (биотин) |
30 мкг |
60 мкг |
Микро |
Хром |
30 мкг |
10–15 мкг |
элементы |
Медь |
0,9 мг |
0,3–0,5 мг |
|
Иод |
|
150 мкг |
|
Железо |
|
18 мг |
|
Марганец |
2,3 мг |
60–100 мкг |
|
Молибден |
|
45 мкг |
|
Селен |
55 мкг |
20–60 мкг |
|
Цинк |
11 мг |
2,5–5 мг |
Резюмируя данную часть, хотелось бы подчеркнуть, что качественный состав
нутритивной поддержки определяется в следующей последовательности:
1. Суточная потребность в белке рассчитывается по экскреции азота с мочой или 1,5–2 г ИМТ.
2. Небелковые калории = ИРЭ − суточная потребность в белке × 4 или небелковые калории = суточная потребность в белке / 6,25 × 130.
3. Количество углеводов = 50–70 % от небелковых калорий. 4. Количество жиров = 30–50 % от небелковых калорий.
* JPEN, Volume 26, Number 1, Supplement January-February 2002, Section VI.
Парентеральное питание
Парентеральное питание – это способ введения необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт.
Основные составляющие парентерального питания правильно разделять на две группы:
1. Донаторы энергии — растворы углеводов и жировые эмульсии;
2. Донаторы пластического материала для синтеза белка — растворы кристаллических аминокислот.
Показания к проведению парентерального питания
Показаниями к полному парентеральному питанию являются причины, настолько нарушающие функцию ЖКТ, что проведение энтерального питания становится невозможным или малоэффективным.
Показания к полному парентеральному питанию
Неукротимая рвота. Тяжелая диарея.
Непроходимость кишечника любой этиологии.
«Отдыхающая толстая кишка» — кишечно-кожный или кишечно-кишечный свищи, негерметичность анастомоза.
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
Когда энтеральное питание невозможно даже через назоеюнальный зонд или еюностому.
Показания к частичному парентеральному питанию
Предоперационная подготовка больных с исходной питательной недостаточностью.
Пациенты с выраженным катаболизмом, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с потерями и дефицитом нутриентов (сепсис, ожоги, онкология).
Противопоказания к парентеральному питанию
Состояние ЖКТ позволяет обеспечить адекватное энтеральное питание. Анурия или гипергидратация без диализа.
Жировая эмболия (для жировых эмульсий).
Сывороточный лактат >3 ммоль/л, гипоксемия pаO2 < 60 мм рт. ст. pаCO2 > 80 мм рт. ст., ацидоз — pH < 7,2.
Непереносимость или анафилаксия на отдельные составляющие питания
Классификация компонентов парентерального питания представлена в приложении № 2.
8