Материал: 979

Режимы парентерального питания

Круглосуточное введение сред:

  оптимально для больных в стационаре;   наилучшая переносимость и утилизация субстратов.

Продленная инфузия в течение 18–20 часов:

  хорошая переносимость;   в интервалах следует вводить внутривенно 5 % глюкозу.

Циклический режим — инфузия в течение 8–12 часов:

  удобно при домашнем парентеральном питании;   хорошая переносимость после периода адаптации.

Основные ингредиенты парентерального питания

Растворы кристаллических аминокислот

Современным стандартом является применение только растворов кристаллических аминокислот. Гидролизаты белков в настоящее время исключаются из клинической практики парентерального питания.

Современные требования к растворам кристаллических аминокислот

  Бесцветные и прозрачные.

  Содержат все заменимые и незаменимые аминокислоты.

  У взрослых рабочая концентрация составляет 10–15 %, у детей до 3 лет — 6 %.

  Высокая биологическая ценность определяется требованиями ВОЗ:

Соотношение: Незаменимые/Заменимые (ближе к 1)

—  Аминоплазмаль Б. Браун Е 10 = 0,72

Соотношение: Незаменимые/Азот (ближе к 3)

—  Аминоплазмаль Б. Браун Е 10 = 2,65

Соотношение: Лейцин/Изолейцин (около 1,6 и более)

—  Аминоплазмаль Б. Браун Е 10 = 1,78

  Указанное на этикетке количество: азота, всех аминокислот, осмолярность.   Полные координаты завода-изготовителя.

Ранее в растворы аминокислот включали альтернативные источники углево- дов – сорбит или ксилит. Однако, в последнее время ряд европейских стран (Германия, Австрия и др.) категорически не рекомендуют использование сорбита или ксилита у взрослых и детей в связи с зарегистрированными случаями острого некроза печени и развития острой печеночной недостаточности после внутривенного применения подобных растворов *.

Общие рекомендации по дозировке аминокислот

*  Национальные Стандарты и Рекомендации по проведению нутритивной поддержки Ассоциации Парентерального и Энтерального Питания Австрии, Вена, 2000, с. 23

9

Углеводы

Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания. В настоящее время чаще всего применяются концентрированные растворы глюкозы.

Наиболее распространенными являются 20–25 % растворы глюкозы, т. к. применение больших концентраций вызывает риск гиперосмолярного синдрома, а 10 и 5 % глюкоза не может использоваться в практике парентерального питания, т. к. имеет низкую энергоемкость.

Рекомендуемые дозировки углеводов

Жировые эмульсии

Жировые эмульсии являются самым выгодным источником энергии — энерге- тическая плотность 1 грамма — 9,3 ккал. Среди жировых эмульсий применяются различные среды в виде 10 и 20 % растворов с калорийностью 1 ккал/мл и 2 ккал/мл.

Большинство европейских и американских авторов придерживаются деления жировых эмульсий на 3 поколения.

I поколение: длинноцепочечные жировые эмульсии (ЛСТ) (Интралипид, Липовеноз, Липофундин S, Липозан).

II поколение: жировые эмульсии с триглицеридами со средней длиной цепи — МСТ/ЛСТ 50 % — 50 % (Липофундин МСТ/ЛСТ, Medialipid).

III поколение: структурированные липиды и эмульсии с добавлением омега-3 жирных кислот: МСТ/ЛСТ/омега-3 ЖК (Омегавен, Липоплюс, SMOF lipid) *.

Очевидными сегодня являются существенные преимущества жировых эмульсий второго поколения МСТ/ЛСТ (Липофундин МСТ/ЛСТ) перед жировыми эмульсиями первого поколения (ЛСТ) (см. Приложение 3):

  более эффективный источник энергии;   больший протеин-сберегающий эффект;

  высокая скорость утилизации триглицеридов (в 1,8 раза);   предотвращают липидную перегрузку;   не подавляют иммунную систему;

  благоприятно влияют на газообмен и легочную гемодинамику;   снижают выброс провоспалительных простагландинов.

Рекомендуемые дозировки липидов

*  По проф. S. Waitzberg, 26 Конгресс европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN), Лиссабон, 2004

10

Наиболее перспективным на настоящем этапе развития клинического питания является разработка и внедрение в клиническую практику третьего поколения жировых эмульсий, так называемых «сбалансированных» жиров. Данное поколение жировых эмульсий по праву может быть отнесено к так называемому фармакологическому клиническому питанию, поскольку жиры третьего поколения, кроме обеспечения организма энергосубстратами, позволяют оказывать фармакологическое, по своем механизму, воздействие на систему про- и антивоспалительных медиаторов.

Изменение соотношения омега-3 и омега-6 жирных кислот может приводить к нормализации соотношения про- и антивоспалительных эйкозаноидов – про- дуктов жирных кислот — таких как лейкотриены, простагландины и тромбо­ ксаны.

Рис. 1.  Функциональные эффекты различных серий эйкозанидов *

Влияние омега-3 жировых эмульсий на систему предшественников медиаторов СВР, по-видимому, может оказывать также влияние на клиническое течение системной воспалительной реакции и сепсиса, нормализуя баланс между предшественниками эйкозаноидов про- и антивоспалительной фазы СВР.

У 23-х пациентов после операции по поводу протезирования брюшной аорты, в результате использования в программе парентерального питания в течение 4-х суток после операции омега-3 обогащенной жировой эмульсии, по сравнению со стандартной были обнаружены тенденции к снижению частоты эпизодов гипертермии, сокращению койко-дня в ОРИТ и, в целом, в стационаре.

*  Grimminger F. et al., Clinical Nutrition 21 (2002) 23–29, supplement 2.

11

Опубликованные в феврале 2007 года результаты многоцентрового исследования по применению обогащенной омега-3 жировой эмульсии, проведенные у 256 хирургических больных после абдоминальных вмешательств, продемонстрировали достоверное снижение длительности пребывания в стационаре (22 в группе ЛСТ эмульсии и 17 суток в группе Липоплюса, (p < 0,007), что также сопровождалось увеличением концентрации антивоспалительных эйкозаноидов в группе больных, получавших 3-е поколение жировых эмульсий.

0 5 10 15 20 25 30

Правила проведения парентерального питания

1.  Донаторы энергии (углеводы и/или липиды) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала (аминокислотами), желательно через У-образный переходник.

2.  Скорость инфузии жировых эмульсий составляет: 10 % — до 100 мл в час, 20 % — не более 50 мл в час.

3.  Гиперосмолярные растворы следует вводить в центральную вену.

4.  Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа.

5.  При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы обязательно.

Новой для отечественной практики парентерального питания является методика внутривенного питания «все-в-одном»

Технология «все-в-одном» была впервые разработана С. Solassol с соавторами еще в 1974 году. Сегодня появилась реальная возможность практического внедрения технологии «все-в-одном» в отечественную медицину.

Использование двух- и трехкомпонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов, имеет целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии макронутриентов:

1.  Высокая технологичность, удобство и простота применения.

2.  Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов. 3.  Оптимально сбалансированный состав.

4.  Снижение риска инфекционных осложнений.

5.  Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины, микро­ элементы).

6.  Экономически менее затратная технология.

7.  Возможность добавления в мешок пропорционального количества других растворов позволяет весь объем инфузионной терапии проводить через одну систему и один инфузомат.

12

«Нутрифлекс» — двух- и трехкомпонентные мешки

Для больных в критических состояниях нередко удобной и пластичной является система модульного парентерального питания, позволяющая сформировать

индивидуальную программу парентерального питания в ОРИТ

Парентеральное питание при синдроме «капиллярной утечки». Зачастую наиболее остро проблема проведения парентерального питания при абдоминальном сепсисе возникает у больных с прогрессирующей полиорганной дисфункцией с острым легочным повреждением (СОЛП/ОРДС) и феноменом «капиллярной утечки». Как правило, у больного с такой клинической картиной наблюдается гипопротеинемия и гипоальбуминемия и имеются абсолютные показания к проведению нутритивной поддержки. Каким образом проводить парентеральное питание у такого больного на фоне двухсторонних легочных инфильтратов, низкого коэффициента оксигенации (PaO2/FiO2), перегрузки малого круга кровообращения и высоких цифр показателей внесосудистой воды в легких и коэффициента сосудистой проницаемости легочных сосудов?

В январе 2006 года B. Bistrian c cоавторами была предложена так называемая концепция «малообъемной» нутритивной поддержки (for «volume restricted patients»), предназначенной для больных, которые по разным причинам плохо переносят любую внутривенную нагрузку жидкостью. Наш первый опыт применения «малообъемной» нутритивной поддержки у больных абдоминальным сепсисом и высокими показателями внесосудистой воды в легких (мониторинг PiccoPlus) основывался на включении в программу парентерального питания 500 мл 15 % аминокислот, 400 мл 40 % глюкозы и 250 мл 20 % жировой эмульсии 2–3 поколения. При этом длительность введения 1150 мл парентерального питания составляла около 20 часов в сутки.

13