Материал: 979

Энтеральное питание

«Энтеральное питание способно обеспечивать всасывательную функ­ цию слизистой оболочки тонкой кишки и участвовать в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенные микроогранизмы кишечника от системной циркуляции. Такие непитательные эффекты могут быть настолько же важны, как и трофическая функция энтерального питания»

P. I. Marino. The ICU Book, 1998

Правильное применение данного вида нутритивной поддержки позволяет:

  предотвратить атрофию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;   снизить выраженность стрессовой реакции;   достоверно увеличить мезентериальный и печеночный кровоток;

  снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений из острых язв;

  снизить риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности.

Абсолютными противопоказаниями к энтеральному питанию являются:

  сывороточный лактат > 3 ммоль/л;   гипоксемия paO2 < 50 мм рт. ст.;

  paCO2 > 80 мм рт. ст., ацидоз — pH < 7,2;

  непереносимость или анафилаксия на отдельные составляющие питания;   ишемия кишечника;   механическая острая кишечная непроходимость;   «острый живот»;

  перфорация кишечника.

Кроме абсолютных, существуют и относительные противопоказания — это такие состояния, при которых невозможно полноценное питание через кишечник в силу его морфофункциональных изменений:

  острый панкреатит (исключение — еюнальный зонд);   паралитическая кишечная непроходимость;   сброс по назогостральному зонду более 1200 мл/сут.;

  многократная рвота (исключение — еюнальный зонд);   диарея тяжелой степени;   кишечно-кожный свищ с высокой степенью секреции.

При этих клинических ситуациях возможно «минимальное энтеральное пи­

тание» — 250–300 мл/сут.

«Минимальное энтеральное питание» нацелено только на поддержание функций кишки субстратами, что позволяет сохранить целостность кишечного барьера, но не покрывает субстратных потребностей пациента в целом.

15

Использование еюнального зонда с одновременной декомпрессией желудка другим зондом позволяет проводить полноценное энтеральное питание даже при высоких (>1200 мл/сут) остаточных объемах желудка (панкреонекроз, стеноз привратника и др.).

Выбор точки приложения энтеральной поддержки (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) определяется возможностью осуществить доступ, рис­ ком аспирации желудочного содержимого и предполагаемой продолжительностью энтерального питания (см. Приложение 4).

Пути осуществления доступа для проведения энтерального питания подразделяются на чрезкожные эндоскопические, хирургические и назоэнтеральные (гастральные,­ еюнальные).

Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью энтеральной поддержки. По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на краткосрочную (до 3-х недель), средней продолжительности (от 3-х недель до 1 го­ да), длительную (более 1 года). Для энтерального питания в сроки до 3-х недель используется назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении нутритивной поддержки длительной или средней продолжительности принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуодено-, еюностомию или хирургическую гастроили энтеростомию.

Наиболее распространен метод эндоскопического введения назоеюнального зонда. Зонд устанавливается под визуальным контролем в зону кишечного пейсмейкера за связку Трейца 30–50 см. Для этого может использоваться силиконовая трубка диаметром 2,5–3 мм длиной 2,5–3 м. Зонд фиксируется к крылу носа полоской лейкопластыря и может находиться в носовом ходу до 3–4-х недель. Энтеральная смесь вводится медленно, капельно в течение 16–18 часов в сутки (см. Приложение 5).

Еще более 100 лет назад Albert описал использование чрезигольной катетерной еюностомии для послеоперационного кормления. Этот хирургический доступ для проведения энтерального питания может быть использован:

  при невозможности обеспечения полноценным энтеральным питанием другими доступами;

  при обширных операциях на верхних отделах ЖКТ (эзофагостомия, гастрэктомия и др.);

  при высоких кишечных свищах, особенно на фоне абдоминального сепсиса (перитонит, панкреонекроз и др.).

Характеристика сред для энтерального питания

В настоящее время выделяют четыре основных типа энтеральных смесей. Все они различаются по калорической плотности, осмолярности, содержанию лактозы, количеству фармаконутриентов.

Стандарт качества современной энтеральной смеси

  Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал/мл).   Безлактозная или низколактозная.

  Осмолярность не более 340 мосм/л.

  Низкая вязкость для перманентного введения.

  Не должна вызывать опасной стимуляции кишечной моторики.

  При использовании соевых белков необходимо указание наличия генетической модификации.

  Ясно указанное место производства питательной смеси *.

*  По А. Л. Костюченко с соавт., 1996.

16

Классификация современных энтеральных смесей *

Иммунное питание является одним из методов нового направления клинической нутрициологии — фармакологического питания. Именно с позиций фармакологического питания необходимо оценивать те эффекты, о которых говорится в многочисленных исследованиях, посвященных проблеме Immunonutrition. Фармакологическое питание (Furst, Stehle, 1994) — современное направление, разрабатывающее подход к органоспецифическим типам питания и позволяющее рассматривать нутриенты в качестве лекарственных средств. К ним относят некоторые аминокислоты и их производные, а также липиды, вводимые в состав препаратов для парентерального и энтерального питания в больших дозах. Фармакологическое питание рекомендуют применять с целью улучшения результатов проводимого клинического питания при специфических состояниях и патологических процессах.

Основные компоненты

  Аминокислоты и их производные: аргинин, глутамин, орнитин-альфа-кето­ глутарат­.

  Липиды: омега-3 жирные кислоты, триглицериды со средней длиной цепи (МСТ) и короткоцепочечные триглицериды.

  Антиоксиданты: альфа-токоферол, глутатион и другие.

Включение компонентов фармакологического питания (фармаконутриентов) в программу энтерального или парентерального питания оказывает целый ряд важных дополнительных эффектов по сравнению со стандартными питательными средами:

  улучшает иммунологическую функцию организма;   снижает частоту и выраженность инфекционных осложнений;

  стимулирует пролиферацию слизистого слоя подвздошной и толстой кишки;   повышает барьерную функцию кишечной трубки;   повышает мышечный анаболизм и нормализует азотистый баланс.

Иммунное питание является одним из наиболее распространенных вариантов фармакологического питания. Представляет собой группу энтеральных диет и внутривенных растворов фармаконутриентов, применяющихся у пациентов в критических состояниях и содержащих в различных комбинациях L-глутамин, L-аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты, нуклеотиды, пищевые волокна (ПВ) в количествах, в 2–7 раз превышающих нормальную физиологическую потребность.

Сравнительная характеристика основных составов иммунного питания и стандартной энтеральной диеты

Современные рекомендации по применению энтерального иммунного питания в отделениях реанимации и интенсивной терапии ** выделяют три

**  См. Приложение 4.

**  ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care Clinical Nutrition 2006, 25, 210–223.

17

основные группы больных, где уровень доказательств достаточен для клинического применения этого типа сред:

  термическая травма;   политравма;

  острое легочное повреждение;

  нетяжелый сепсис (APACHE-II менее 15 баллов).

Основными доказанными эффектами по сравнению со стандартными формулами являются: уменьшение тяжести проявлений СВР, уменьшение выраженности эндотоксинемии, сокращение частоты инфекционных осложнений, сокращение сроков ИВЛ, сокращение койко-дня в ОРИТ и стационаре.

Также следует отметить, что в последней редакции европейского стандарта по проведению Энтерального Питания у Хирургических и Онкологических больных особое место придается клиническим эффектам иммунного энтерального питания *. В этом протоколе показаниями к применению иммунного питания в онкохирургии являются:

  операции в области головы и шеи (ларингэктомия, фарингэктомия);   обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости (пище-

вод, желудок, поджелудочная железа) в пред- и послеоперационном периоде (уровень доказательств А).

Такой высокий уровень доказательств определяется большим объемом накопленных сведений об эффективности иммунных сред в онкохирургии. В частности, работами N. Farreras c соавторами (2005) было доказано, что при выполнении гастрэктомии применение иммунного питания позволяет улучшить заживление раны, снизить частоту инфекционных и неинфекционных осложнений. L. Gianotti с соавторами при исследовании у 186 больных с опухолями желудка, поджелудочной железы, колоректального сегмента в режиме рандомизированного проспективного исследования с двойным слепым контролем продемонстрировали, что за счет достоверного сокращения частоты послеоперационных осложнений в группе больных с иммунной формулой удалось добиться экономии средств в размере 1733 Евро. При этом пациенты основной группы получали иммунную формулу 7 дней до и после операции, а в контроле — стандартную диету **.

Также следует отметить тот факт, что все четыре мета-анализа, проведенные в группе хирургических больных, продемонстрировали идентичный результат — применение иммунного энтерального питания в периоперационном периоде снижало частоту инфекционных осложнений и длительность нахождения больных в стационаре.

Особого внимания требует группа энтеральных диет, обогащенных пищевыми

волокнами-пребиотиками (Нутрикомп Файбер ликвид, Мультифайбер и др.). По нашему мнению, в условиях реанимационных отделений у больных в критических состояниях, получающих массивную антибактериальную терапию, большая часть стандартных энтеральных смесей будет замещена энтеральными средами, обогащенными пищевыми волокнами — типа Файбер. Это обусловлено целым рядом принципиально выгодных по сравнению со стандартными диетами эффектов, оказываемых энтеральными смесями, содержащими пищевые волокна-пребиотики:

  нормализация моторики желудка, толстого и тонкого кишечника;   нормализация процессов всасывания питательных веществ;   улучшение трофики тонкой кишки;   стабилизация барьерной функция «кишечной трубки»;

  регенерация эпителия толстой кишки;   бифидогенный эффект-нормализация флоры толстой кишки;

  снижение скорости всасывания глюкозы;   снижение сывороточных уровней холестерина и ЛПНП. ***

*** ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery Including Organ Transplantation. Clinical Nutrition 2006, 25, 285–294.

*** Cost-benefit analysis of perioperative immunonutrition. Clinical Nutrition, V 18, Supp.1, Aug 1999, S19

***  Silk DBA. Fiber and enteral nutrition. Clin Nutr 1993;12;106-113

18