Материал: 979

Пошаговый алгоритм нутритивной поддержки в ОРИТ

Шаг 1.  Показания к проведению нутритивной поддержки

 1.  Продленная ИВЛ более 24 часов.

 2.  Энцефалопатия менее 13 баллов по шкале Глазго.

 3.  Нарушения глотания и жевания, не позволяющие адекватно питаться.

 4.  Послеоперационное или патологическое (в т. ч. химический ожог) повреждение пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника, поджелудочной железы, не позволяющее питаться обычной пищей.

 5.  Гипопротеинемия менее 55 г/л или гипоальбуминемия менее 28 г/л при наличии синдрома (1–7) критических состояний.

 6.  Наличие ожоговой или инфицированной раны свыше 15 % общей площади поверхности тела.

 7.  Бульбарный синдром (здесь и далее — для неврологии и нейрохирургии).

 8.  Качественное изменение сознания — психомоторное возбуждение, негативизм, лобная психика, вегетативное состояние, менингиальный синдром.

 9.  Рвота и тошнота как проявление церебральной недостаточности при ВЧГ, менингиальном синдроме.

10.  Выраженная астения, не позволяющая адекватно самостоятельно питаться.

Шаг 2.  Определение метаболических потребностей

1 этап — стартовая терапия:

Потребность в энергии — 35 ккал/кг или 2200–2500 ккал/сут. Потребность в белке — 1,5 г/кг/сутки или 80–100 г/сут.

2 этап — расчет истинных потерь белка по экскреции азота с мочой:

Потребность в белке (г) = (экскреция азота с мочой (г) + 4 г (внепочечных потерь) + 2–4 г на анаболические процессы) × 6,25.

Потребность в энергии (ккал/сутки) = (потребность в белке (г) : 6,25) × 130.

25

Контрольные вопросы

 1.  Назовите основные противопоказания к проведению энтерального питания.

 2.  На чем основан метод определения реальной энергопотребности больного — непря- мая калориметрия?

 3.  Какие критерии белково-энергетической недостаточности актуальны у больных в критических состояниях?

 4.  Назовите основные противопоказания к проведению парентерального питания.

 5.  Какова предельно допустимая скорость введения энтеральной смеси в назогастральный зонд?

 6.  Назовите показания к выполнению чрескожной эндоскопической гастростомии.

 7.  Какая методика позволяет рассчитать истинную потребность больного в белке?

 8.  Назовите возможные причины диареи у больного в критическом состоянии.

 9.  Какой возбудитель может стать причиной диареи у больного в ОРИТ, получающего длительную антибиотикотерапию?

10.  Назовите показания к энтеральным диетам типа Файбер. 11.  В чем особенность третьего поколения жировых эмульсий?

12.  Какая скорость введения жировых эмульсий может вызвать липидную перегрузку?­ 13.  Каковы преимущества парентерального питания системами «все-в-одном»?

14.  При каком уровне гипергликемии противопоказано введение больному растворов глюкозы?

15.  Какова скорость внутривенного введения растворов кристаллических аминокислот? 16.  Какой источник омега-3 жирных кислот является предпочтительным для внутривен-

ного введения?

17.  Каким образом в энтеральных диетах типа Гепа преобразуют аминокислотный состав для уменьшения проявлений печеночной энцефалопатии?

18.  Назовите основные меры профилактики аспирационного синдрома у больных на ИВЛ, получающих длительное зондовое питание.

19.  Какие критерии эффективности нутритивной поддержки вы знаете? 20.  Почему энтеральная смесь должна вводиться в зонд капельно?

Список литературы

 1.  Бадетти С. Оценка состояния питания у хирургических пациентов // В сб.: Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 1996. C. 57–61.

 2.  Бурштейн С. Питание тяжело больных: когда, как и сколько? // В сб.: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 1995. C. 119—124.

 3.  Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. М., 1990.

 4.  Костюченко А. Л., Костин Э. Д., Курыгин А. А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. Санкт-Петербург, 1996.

 5.  Салтанов А. И., Обухова О. А., Кадырова Э. Г. Оценка питательного статуса в анестезиологии и интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. 1996. № 4. C. 42–49.

 6.  Ackerman M., Evans N., Ecklund M. Systemic Inflammatory Response Syndrome, Sepsis and Nutritional Support // Crit. Care Nurs. Clin. of North Am. 1994. V. 6. P. 321—340.

 7.  Barton R. Nutrition Support in Critical Illness // NCP. 1994. V. 9. P. 127—139.

 8.  Вarton R.,Cerra F. The hypermetabolism multiple organ failure syndrome // Chest. 1989. V. 5. P. 1153 — 1160.

 9.  Braga M., Vignali A., Gianotti L. Benefits of Early Postoperative Enteral Feedinf in Cancer Patients // Infusionstherapie und Transfusionmedizin. 1995. V. 22. N. 5. P. 280–284.

10.  Dunham M. Pro-contra debate: enteral nutrition does not decrease SIRS, MODS and mortality // Shock. 1997. V. . N. . P. 147.

11.  DeLegge M. H. An illustrated Guide to Enteral Access // The Journal of Critical Care Nutrition. 1995. Vol. 3. N. 1.

12.  Попова Т. С., Шестопалов А. Е., Тамазашвили Т. Ш., Лейдерман И. Н. Нутритивная под­ держка больных в критических состояниях. М., 2002. 319 с.

13.  Луфт В. М., Костюченко А. Л., Лейдерман И. Н. Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной медицине. СПб.; Екатеринбург, 2003. 315 с.

14.  Plauth M., Carbe E., Riggio O. еt. al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease // Clin. Nutr. 2006. V. 25. P. 285-294.

15.  Calder P. C. N-3 fatty acids, inflammation, and immunity-relevance to postsurgical and critically ill patients // LIPIDS. 2004. V. 39 (12). P. 1147–1161.

16.  Tsekos E., Reuter C., Stehle P., Boeden G. Perioperative administration of parenteral fish oil supplements in a routine clinical setting improves patient outcome after major abdominal surgery // Clinical Nutrition. 2004. V. 23. P. 325–330.

17.  Köller M., Senkal M., Kemen M., König W., Zumtobel V., and Muhr G. Impact of omega-3 fatty acid enriched TPN on leukotriene synthesis by leukocytes after major surgery // Cli­ nical Nutrition. 2003. V. 22. P. 59–64.

18.  Wichmann M. W., Thul P., Czarnetzki H.-D., Morlion B. J., Kemen M., Jauc K.-W. Evaluation of clinical safety and beneficial effects of a fish oil containing lipid emulsion (Lipoplus, MLF 541): Data from a prospective, randomized, multicenter trial // Crit. Care Med. 2007. V. 35. P. 700–706.

27

Приложение 1

Методы определения энергопотребности

Метод 1

Наиболее точным методом является проведение непрямой калориметрии. Суть метода сводится к расчету респираторного коэффициента (RQ), отношения выделенной углекислоты к потребленному организмом кислороду за единицу времени (VCO2/VO2) — величи- ны, характеризующей процессы окисления энергетических субстратов в организме.

Окисление белков (г) = 6,25 × азот мочи

Окисление углеводов = (−2,56 × азот мочи) − (2,91 × VO2) + (4,12 × VCO2) Окисление жиров (г) = (−1,94 × азот мочи) + (1,69 × VO2) − (1,69 × VCO2)

Респираторный коэффициент (RQ)

Более 1,0 Преобладает липогенез 1,0  Утилизация углеводов 0,74–0,85 Утилизация углеводов и жиров 0,7  Утилизация жиров

Суммарное уравнение непрямой калориметрии выглядит следующим образом:

Энергопотребность (ккал/сутки ) = = 3,941 × VO2 + 1,106 × VCO2 − 2,17 × экскреция азота с мочой (г/сут)

Экскреция азота с мочой (г/сут) = = мочевина мочи (ммоль/л) × суточный диурез (л) × 0,033

Потребность в белке (г/сутки) = (экскреция азота с мочой (г/сут) +  + 4 г (внепочечных потерь)+ 2–4 г на анаболические процессы) × 6,25

Суточную энергопотребность также можно рассчитать и по упрощенному уравнению: Энергопотребность (ккал/сут) = 1,44 × 4,9 × потребление кислорода (л/сут)

Метод 2

Широко распространенным и доступным методом является применение уравнения Хар- рис — Бенедикта, основанного на антропометрических данных пациента (пол, возраст, вес и рост).

Мужчины:  ОО = 66,47 + (13,75 × вес) + (5,0 × рост) − (6,76 × возраст) Женщины:  ОО = 655,1 + (9,56 × вес) + (1,85 × рост) — (4,68 × возраст)

Полученную энергопотребность покоя умножают на коэффициент в зависимости от клинической ситуации:

Плановая хирургия 1,2 Политравма 1,3–1,4 Перитонит 1,5–1,7 Сепсис 1,6–1,8 Ожоги 1,8–2,0

Наиболее точным в настоящее время является расчетное уравнение, которое учитывает большинство факторов, влияющих на истинный расход энергии:

ИРЭ = ОО × ФА × ФП × ТФ,

где ИРЭ — истинный расход энергии, ОО — основной обмен, определяемый по уравнению Харрис-Бенедикта

28