Материал: 979

Урало-Сибирская ассоциация клинического питания

Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии

Стандартные алгоритмы и протоколы

И. Н. Лейдерман

А. В. Николенко

О. Г. Сивков

Учебно-методическое пособие

Москва

2010

УДК  615.874 Н87

Рецензенты:

Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, доктор мед. наук И. Е. Хорошилов

Главный анестезиолог-реаниматолог МЗ Свердловской области, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии, доктор мед. наук А. Л. Левит

Авторы: И. Н. Лейдерман, А. В. Николенко, О. Г. Сивков

Н87 Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Стандартные алгоритмы и протоколы: Учебно-методическое пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей интернов.— М., 2010.— 36 с., ил. Издание второе, дополненное и переработанное.

В пособии подробно изложены основные цели и принципы нутритивной поддержки у больных отделений реанимации и интенсивной терапии, описаны техника парентерального и энтерального питания, показания и противопоказания, основные ингредиенты, пути осуществления доступа для энтерального питания, клинический и лабораторный мониторинг нутритивной поддержки, протокол ведения больных с нутритивной недостаточностью, применяемый на базе реанимационных клиник Урало-Сибирского региона.

Данный материал может быть полезен в практике врачей, клинических ординаторов, врачей интернов анестезиологов-реаниматологов, хирургов, гастроэнте­ рологов, диетологов.

УДК  615.874

©  И. Н. Лейдерман, А. В. Николенко, О. Г. Сивков, 2010

Справочное издание

Лейдерман Илья Наумович, Николенко Андрей Валентинович, Сивков Олег Геннадьевич

Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Стандартные алгоритмы и протоколы

Учебно-методическое пособие

Художественный редактор В. Ю. Домогацкая Технический редактор П. О. Савченков

Подписано в печать 26.02.10. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 1000 экз.

Введение

Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии, находящиеся в критическом состоянии и имеющие клинические проявления органной несостоятельности, являются той группой больных, где наиболее часто предпринимаются попытки использовать методы нутритивной коррекции расстройств белкового и энергетического обмена — энтеральное и парентеральное питание. В различных группах реанимационных больных доказаны и подтверждены принципиально важные эффекты, которых позволяет добиться адекватное и грамотное назначение средств для энтерального и парентерального питания: уменьшение частоты госпитальной инфекции, длительности системного воспалительного ответа, сроков искусственной вентиляции легких (ИВЛ), расхода препаратов и компонентов крови, сокращения длительности пребывания больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Проведенный анализ адекватности, качества и эффективности нутритивной поддержки в ОРИТ многопрофильных стационаров Урало-Сибирского региона в 1999–2004 годах (Екатеринбург и Свердловская область, Пермь, Челябинск, Уфа, Новосибирск, Тюмень и др.) демонстрирует целый ряд серьезных ошибок и проблем самого разного уровня и происхождения. Все проблемы и ошибки могут быть разделены на следующие группы:

1.  Медико-образовательные 2.  Организационные 3.  Материально-финансовые

Наиболее значимыми для современного развития клинического питания в интенсивной медицине являются:

  Недостаточный уровень знаний анестезиолога-реаниматолога по проблеме метаболизма критических состояний, основ белкового и энергетического обмена, а как следствие — в общей программе лечения больного нутритивной поддержке придается второстепенное значение.

  Разделение средств для парентерального (трансфузиология) и энтерального (диетология) питания на разные группы лечебных препаратов.

  Несвоевременное, позднее назначение энтерального питания и нутритивной поддержки в целом. Нерационально, часто без всяких к тому показаний, используются средства для парентерального питания. Неадекватно применяются доступы для введения энтеральных сред, редко используются назоинтестинальные зонды. Рутинно применяются парентеральные витаминные препараты на фоне адекватного введения адаптированных энтеральных смесей.

  Отсутствие необходимого финансирования для приобретения препаратов нутритивной поддержки и расходных материалов на фоне крайне нерационального расходования материальных средств ЛПУ на препараты с недоказанной эффективностью в условиях критического состояния — гемодез, рибоксин, солкосерил, эссенциале, цитохром С и другие.

1

Определения основных понятий

Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная, питательная) — со- стояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро- и/или микронутриентов,­ вызывающим функциональные, морфологические расстройства и/или нарушения гомеостаза.

Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения организма полноценным питанием с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя дополнительное энтеральное питание через рот и/или зонд, а также частичное или полное парентеральное питание.

Последствия нутритивной (белково-энергетической) недостаточности у больных хирургического профиля

Они хорошо изучены и к ним относятся:

  увеличение летальности у больных с ПОН (ожоги, политравма, сепсис и др.);   развитие ранних и поздних послеоперационных раневых осложнений;

  инфекционные нозокомиальные осложнения (пневмония, уроинфекция, синуситы);

  увеличение времени заживления послеоперационной раны;   выраженный дискомфорт и боль после операции;

  нарушение структуры и функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде;

  формирование в ближайшем послеоперационном периоде синдрома вторичной полиорганной дисфункции;

  увеличение длительности искусственной вентиляции легких;

  рост медикаментозной нагрузки на пациента за счет антибиотиков, препаратов крови, анальгетиков, расходных и перевязочных материалов;

  увеличение длительности пребывания больных в отделениях интенсивной терапии;

  существенное увеличение финансовых и трудозатрат. *

Согласно данным отчета, представленным «Европейской Ассоциацией Парентерального и Энтерального Питания», частота развития нутритивной недостаточности у больных отделений реанимации и интенсивной терапии различного профиля колеблется в диапазоне 35–50 %.

*  Луфт В. М., 1993; Костюченко А. Л., 1996; Шестопалов А. Е., 1996; Хорошилов И. Е., 2002; Barton R., 1994; Cerra F., 1992; Takala J., 1995; Green С., 2001.

3