массовое обсеменение раны аэробами (Ps. aeroginosa, Actinobacter) и
факультативно-анаэробными бактериями (стафилококки, стрептококки,
представители семейства Enterobacteriane).
Выделяют 3 периода в клиническом течении синдрома сдавления
(по М.И. Кузину).
I период: от 24 до 48 часов после освобождения от сдавления. В этом периоде довольно характерны проявления, которые можно рассматривать как травматический шок: болевые реакции, эмоциональный стресс,
непосредственные последствия плазмо- и кровопотери. Возможно развитие гемоконцентрации, патологических изменений в моче, повышение остаточного азота крови. Для синдрома сдавления характерен светлый промежуток, который наблюдается после оказания медицинской помощи, как на месте происшествия, так и в лечебном учреждении. Однако состояние пострадавшего вскоре начинает вновь ухудшаться и развивается II период,
или промежуточный.
II период - промежуточный, - с 3-4-го по 8-12-й день, - развитие прежде всего почечной недостаточности. Отек освобожденной конечности продолжает нарастать, образуются пузыри, кровоизлияния. Конечности приобретают такой же вид, как при анаэробной инфекции. При исследовании крови обнаруживается прогрессирующая анемия, гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, уменьшается диурез, растет уровень остаточного азота. Если лечение оказывается неэффективным, развиваются анурия и уремическая кома. Летальность достигает 35%.
III период - восстановительный - начинается обычно с 3-4 недели болезни. На фоне нормализации функции почек, положительных сдвигов в белковом и электролитном балансе остаются тяжелыми изменения со стороны пораженных тканей. Это обширные язвы, некрозы, остеомиелит,
гнойные осложнения со стороны суставом, флебиты, тромбозы и т.д. Нередко именно эти тяжелые осложнения, которые подчас заканчиваются генерализацией гнойной инфекции, приводят к летальному исходу.
Дифференциальная диагностика.
Постановка диагноза СДС обычно затруднений не вызывает. Если выяснить анамнез заболевания у больного и сопровождающих его лиц не представляется возможным, необходимо произвести дифференциальную диагностику с:
-травматическим шоком другой этиологии;
-острой почечной недостаточностью с невыясненной причиной;
-эмболией бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.
Характерный вид травмированных конечностей сразу позволит исключить две последние формы патологии. Дифференциальный диагноз с травматическим шоком другой этиологии на первых этапах эвакуации затруднён, так как большинство тяжёлых травм сопровождается синдромом кратковременного сдавления, сходным с СДС по начальным проявлениям.
Такой дифференциальный диагноз на догоспитальном этапе проводить не следует.
Слайды 57, 58. Синдром позиционного сдавления.
Частным случаем синдрома длительного сдавления является позиционный синдром - длительное нахождение в бессознательном состоянии в одном положении. При этом синдроме сдавление происходит в результате сдавления тканей под собственным весом.
Синдром позиционного сдавления (СПС) – это последствия длительного сдавления мягких тканей с силой, не приводящей к их непосредственному повреждению. В основе таких длительных воздействий лежит давление собственного тела на ту или иную часть тела,
преимущественно на конечности. Неудобная поза, свисание конечности,
перегнувшейся через какой-либо твердый предмет, подвертывание конечности под туловище, вынужденное длительное не меняющееся положение тела чаще встречаются при алкогольном опьянении, воздействии угарного газа и выхлопных газов, снотворных, наркотиков и реже – у людей,
впавших в бессознательное состояние.
Таким образом, СПС или позиционная компрессия тканей является одной из «бытовых» разновидностей СДР. Особенностью СПС мягких тканей является отсутствие болевого шока, в связи с коматозным состоянием больного.
После выхода из коматозного состояния выявляется болезненность,
онемение, гипостезия конечностей, подвергшихся сдавлению, при этом нередко пострадавшие не связывают эти симптомы со сдавлением или скрывают. Поэтому СПС мягких тканей имеет ряд специфических особенностей, касающихся этиологии, патогенеза, клинического течения и лечебной тактики, в связи с чем, очень редко диагностируется своевременно.
Следует помнить, СПС не является особенно редкой формой хирургической патологии, хотя опубликованных сообщений по этому поводу практически нет. Одной из причин этого является недостаточная осведомленность врачей в отношении клиники СПС, что приводит к диагностическим ошибкам, а отсюда и к неисправимому лечению таких больных.
Патогенез СПС мягких тканей
Длительное сдавление мягких тканей в значительной степени усугубляется развитием ишемии конечности вследствие сдавления магистральных сосудов и развитием ишемического поражения нервов.
Механизм развития СПС сложен и связан с основными этиологическими факторами: отравление экзотоксическими веществами; позиционной травмой, которая происходит во время длительного коматозного состояния.
Клиника СПС
В клиническом течении СПС выделяют пять периодов:
1. Острый период – развивается вследствие острой экзогенной интоксикации (продолжается от нескольких часов до нескольких суток).
2.Ранний период – развиваются локальные изменения в мягких тканях сдавленной конечности и ранняя эндогенная интоксикация (1-3 сутки после выхода из коматозного состояния).
3.Промежуточный период – период развития осложнений со стороны почек органов дыхания и других органов и систем (продолжается от 5 до 25
суток)
4.Поздний период – восстановительный (2-3 месяца).
5.Период отдаленных результатов (остаточные явления, от 3-6 мес. до
1-2 лет и более).
Острый период – в период острой экзогенной интоксикации,
продолжающемся от 4-5 часов до суток и более, больные находятся в коматозном состоянии. При этом наблюдаются характерные симптомы,
специфичные для вещества, вызывающего отравление. Это кома,
неврологические и психические расстройства, нарушение функций сердечной деятельности и дыхания, почек, печени.
Ранний период – после выхода из коматозного состояния отмечаются общие клинические проявления и местные изменения в сдавленной конечности. Больные жалуются на боли в конечности при пальпации,
движении и в покое, отмечается снижение чувствительности, тактильной и температурной, отсутствие пульсации на периферических сосудах, могут быть парезы и параличи конечности. Местно наблюдаются повреждения кожи, ссадины кожи сдавленной конечности, мацерации, расстройство кровообращения, гематомы. Нарастает отек кожи и подкожной клетчатки.
Промежуточный период. При несвоевременном назначении лечения,
особенно при большой зоне сдавления мягких тканей, уже со 2-5 дня развиваются осложнения со стороны почек, печени, свертывающей системы крови. Развиваются симптомы токсемии и миоренального синдрома.
Выделяют 3 степени клинического течения миоренального синдрома. 1. Легкая форма – развивается при небольших по площади глубине
сдавления участков тела, находящихся под сдавлением в течение 4-6 часов.
2. Средняя степень тяжести миоренального синдрома развивается при более обширной зоне повреждения мягких тканей и сдавлении их в течение
6-10 часов.
3. Тяжелая степень синдрома развивается при обширном сдавлении мягких тканей в течение 10-24 часов и более.
Период отдаленных результатов - состояние больных стабилизируются через 4-6 месяцев после выписки из стационара.
Характерны остаточные явления в виде полиневрита (мышечная слабость,
снижение кожной чувствительности), парестезии, снижение глубокой чувствительности. Функциональное состояние почек в отдаленные сроки (от
6 мес. до 4-6 лет) зависит от тяжести перенесенного поражения почек,
своевременности и эффективности проведенного лечения. Восстановление функционального состояния почек можно считать законченным при миоренальном синдроме легкой степени через 3-6 мес., средней степени – через 1 год, тяжелой – через 1-2 года и позже.
Исход патологического процесса зависит от продолжительности сдавления, ранней правильной диагностики и рационального лечения.
Погибали больные, у которых диагноз при жизни вообще не был поставлен или распознан с большим опозданием. Нередко у больных после позиционного сдавления остаются необратимые неврологические расстройства.
Клиническая картина. Проснувшись и придя в себя, больные отмечают значительные боли и резкое нарушение функций пострадавшей конечности.
Слабость, головная боль отягощают общее состояние. Местные расстройства выражаются в бледности и похолодании больной конечности, снижении чувствительности кожи, резком ограничении функции, вялости, ослаблении или полном отсутствии пульсации артерий. Температура тела нормальная или незначительно повышена, артериальное давление неизменено.
Если больной поступил спустя несколько часов от начала заболевания,
то на конечностях появляется нарастающий отёк, кожный покров принимает