У пострадавших с клинической картиной почечной недостаточности,
как одного из составляющих полиорганной недостаточности, в
настоящее время методом первого выбора считается гемофильтрация.
При отсутствии возможности проведения гемофильтрации и гемодиафильтрации (показанной при значительной дизэлектремии и метаболических нарушениях КОС) в раннем декомпрессионном периоде приходиться использовать альтернативные решения. К ним следует отнести метод ультрафильтрации с последующей гемосорбцией или плазмаферезом либо детоксикационный плазмаферез с плазмосорбцией и последующими гемодиализами, иногда в
сочетании с гемосорбцией.
Ежедневно проводимый плазмаферез и гипербарическая оксигенация позволяют избежать ампутации даже в тех случаях, когда больные находились под обломками 5-7 сут. Начиная со второго периода интоксикацинного этапа, острая почечная недостаточность становится ведущим симптомом в клинической картине травматического токсикоза. Все указанные выше мероприятия направлены на устранение ОПН и её последствий. Остаётся добавить лишь ряд специфических для терапии ОПН процедур. На фоне описанной инфузионно-трансфузионной терапии в/в
вводят 10% раствор маннитола из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного.
Через 2 ч после этого часовой диурез должен составлять около 50 мл. Если этого не происходит, то производят повторное введение маннитола в той же дозе и вновь ждут 2 часа. Отсутствие реакции на эти мероприятия со стороны почек является показанием к проведению гемодиализа. В случае успеха при применении маннитола его следует многократно вводить под контролем диуреза. Для проведения форсированного диуреза возможно также использование фуросемида.
В последнее время в терапии ОПН используют простагландин Е2
(простенон). После постановки диагноза СДС рекомендуют вводить в/в 1,0
мл. 0,1-0,5% р-ра простенона в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия. Продолжают в течение 3-5 дней.
С началом полиурической стадии острой почечной недостаточности
(этап реконвалесценции СДС) специфическую терапию прекращают.
С целью повышения иммунной сопротивляемости организма больным назначают гипериммунную плазму, гамма-глобулин направленного действия,
лизоцим и другие препараты. Для профилактики инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят энтеросорбцию.
В период реконвалесценции для устранения травматического неврита применяют ненаркотические анальгетики, прозерин, галантамин,
рефлексотерапию, инъекции витаминов группы «В», лечебный массаж, ЛФК,
УВЧ-терапию.
Лечение острой почечной недостаточности
Всем больным с клиническими проявлениями почечной недостаточности назначается ограничение приема жидкости
a.проведение гемодиализа показано при снижении диуреза до 600 мл в сутки вне зависимости от уровня азотистых шлаков в крови;
b.экстренные показания к гемодиализу – анурия, гиперкалиемия более 6 ммоль/л, отек легких, головного мозга;
c.при выраженной гипергидрации показана гемофильтрация (в течение 4-5 часов с дефицитом жидкости до 1-2 л.);
d.инфузионная терапия в междиализный период включает преимущественно свежезамороженную плазму, альбумин, 4% р- р гидрокарбоната натрия, 10% р-р глюкозы, ее объем составляет 1,2-1,5 л (при наличии хирургических вмешательств до 2 л.) за сутки;
e.при кровоточивости вследствие уремии и диссеминированного
внутрисосудистого свертывания показано экстренное
проведение плазмофереза с последующим переливанием 1000 мл свежезамороженной плазмы (струйно или быстрыми каплями в течение 30-40 мин.), назначение ингибиторов протеаз (трасилол, гордокс, контрикал, овомин).
При правильном и своевременном интенсивном лечении острая почечная недостаточность купируется к 10-12-му дню.
Сложным остаётся вопрос о выборе адекватной хирургической тактики при лечении локальных проявлений СДС. Многие авторы считают, что крайне тяжёлая форма СДС и компрессия более 24 ч являются абсолютными показаниями к ампутации. В условиях дефицита средств экстракорпорального очищения крови показанием к ампутации можно считать тяжёлую и крайне тяжёлую формы СДС.
Слайд 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93. Выбор хирургической тактики в зависимости от состояния и степени ишемии поврежденной конечности с целью предотвращения и уменьшения некроза мышц.
Методом хирургической декомпрессии мягких тканей в посткомпрессинном периоде травматического токсикоза является
фасциотомия. В настоящее время целесообразность применения этого метода
оспаривается. Фасциотомия открывает дополнительные ворота раневой
инфекции, которая в условиях ослабленного организма может вызвать
тяжёлые осложнения в течении СДС. Поэтому некоторые авторы
рекомендуют не выполнять фасциотомию при возможности проведения
полноценного активного очищения крови и локального охлаждения
конечностей льдом. Если такие условия не выполнимы на этапе квалифицированной медицинской помощи и невозможно быстро транспортировать больного в специализированный госпиталь, то
фасциотомию производить следует.
Показания к фасциотомии:
-выраженный подфасциальный отёк,
-прогрессирующее нарушение лимфо- и кровообращения,
-ишемическая крнтрактура мышц (ограниченная),
- гнойная анаэробная инфекция.
Первичная хирургическая обработка ран пострадавшего производится на этапе квалифицированной медицинской помощи в очаге катастрофы.
Производятся оперативные вмешательства: вскрытие флегмон, затеков,
удаление некротических участков мышц. Следует помнить, что наложение глухих первичных швов на рану строго противопоказано. В дальнейшем применяются физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура.
Течение СДС может осложняться наличием у больного переломов костей и обширными ранами повреждённого сегмента. В лечении переломов в настоящее время методом выбора является применение компрессионно-
дистракционных аппаратов (Илизарова, Волкова-Оганесяна и др.). В
некоторых случаях при СДС допускается репозиция отломков методом скелетного вытяжения. Наложение гипсовых повязок при СДС противопоказано в связи с наличием у них выраженного компрессирующего эффекта.
Показаниями к ампутации конечности являются:
1.Разрушение (размозжение) конечностей.
2.Тотальный ишемический некроз (гангрена).
3.Прогрессирующая раневая и общая инфекция при безуспешности других методов лечения.
4.Повторные кровотечения из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах.
Как «первичные» (на 1-2 сут.), так и «вторичные» ампутации при СДС
выполняются по срочным показаниям, на фоне тяжелого состояния пострадавших, в тканях с нарушенной жизнеспособностью. Ампутации
должны выполняться максимально щадящим образом с фасциотомией всех
футляров. Ампyтационную культю не ушивают.
В зависимости от выраженности ишемии и величины индуративного отека выделяют 4 степени ишемии поврежденной конечности:
1 степень – незначительный индуративный отек мягких тканей.
Кожа бледная, на границе поражения несколько выступает над здоровыми тканями. Признаков нарушения кровообращения нет. Консервативное лечение дает эффект.
2 степень – умеренно выраженный индуративный отёк мягких тканей и их напряжение. Кожа бледная, с участками незначительного цианоза. Через 24-36 часов могут образоваться пузыри с прозрачножелтоватым содержимым, при удалении которых обнажается влажная нежно-розовая поверхность. Усиление отека в последующие дни свидетельствует о нарушении венозного кровообращения и лимфооттока. Недостаточно адекватное консервативное лечение может привестик прогрессированию нарушений микроциркуляции, микротромбозам, нарастанию отека и сдавлению мышечной ткани.
3 степень – выраженный индуративный отек и напряжение мягких тканей. Кожные покровы цианотичны или «мраморного» вида. Кожная температура заметно снижена. Через 12-24 часа появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнажается влажная поверхность темно-красного цвета. Индуративный отек, цианоз быстро нарастают, что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции, тромбозе вен. Консервативное лечение неэффектно, приводит к некротическому процессу. Широкие лампасные разрезы с рассечением фасциальных футляров устраняют сдавление тканей. Кровоток восстанавливается. Обильная раневая плазморея снижает степень интоксикации.
4 степень – индуративный отек умеренно выражен, ткани резко напряжены.
Кожные покровы синюшно-багрового цвета, холодные. Отдельные эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После удаления эпидермиса обнажается цианотично-черная сухая поверхность. В последующие дни отек практически не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции, недостаточности артериального кровотока, распространенном тромбировании венозных сосудов.
Консервативное лечение неэффективно. Широкая фасциотомия обеспечивает максимально возможное восстановление кровообращения, позволяет отграничить некротический процесс в более дистальных отделах,