- формирование ревизионной комиссии.
Председатель ФФОМС назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ по предложению Министра здравоохранения РФ.
2-й уровень организации ОМС представлен ТФОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляются направление финансовых средств ОМС на финансирование медицинской помощи. ТФОМС создаются законодательными (представительными) органами субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. Они осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы и полномочия по реализации дополнительных объемов страхового обеспечения, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи, помимо установленных базовой программой. В случае, если на территориях субъектов РФ отсутствуют страховые медицинские организации, имеющие право проводить ОМС, их полномочия осуществляются территориальным фондом.
Имущество территориального фонда, приобретённое за счёт средств ОМС, является государственной собственностью соответствующего субъекта РФ и используется ТФОМС на праве оперативного управления.
Управление ТФОМС осуществляется директором. Директор назначается на должность и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ по согласованию с ФФОМС.
Правление ТФОМС является коллегиальным органом, определяющим основные направления его деятельности и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, а также иные полномочия. Состав правления утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ. Правление не вправе осуществлять административно-хозяйственные и организаци- онно-распорядительные функции.
ТФОМС в своей деятельности подотчётен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта РФ и ФФОМС.
ФФОМС осуществляет следующие полномочия страховщика:
1)участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;
2)аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах РФ, фор-
61
мирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном ФФОМС;
3)получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС, необходимую информацию для осуществления ОМС;
4)осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учёта страхователей для неработающих граждан;
5)начисляет недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, аналогичном порядку, установленному статьёй 18 Федерального закона от 24.07.2009 г. № 212-ФЗ;
6)утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами ОМС;
7)предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;
8)обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путём проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав;
9)ведёт территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
10)вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причинённого застрахованному лицу;
11)вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;
12)осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;
62
13)собирает и обрабатывает данные персонифицированного учёта сведений
озастрахованных лицах и персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ;
14)ведёт реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;
15)ведёт реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;
16)ведёт региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;
17)обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;
18)осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере ОМС.
ТФОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчёты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объёме, установленном базовой программой ОМС. ТФОМС субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счёта, предъявленного фондом по месту оказания медицинской помощи. Объём возмещаемых средств определяется в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учётом результатов проведенного контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Очень важной особенностью деятельности фондов ОМС, как страховщиков, является то, что они сами не администрируют страховые взносы на ОМС,
поступающие за работающее и самозанятое население. В соответствии с Федеральным законом № 212-ФЗ от 24.07.2009 г. эту функцию выполняет ПФР. В связи с этим между ПФР и фондами ОМС организован электронный документооборот, который обеспечивает информирование фондов о своевременности и полноте поступления взносов на ОМС в соответствующие бюджеты. Поэтому функции контрольных органов в отношении страхователей работающего населения фонды ОМС не выполняют.
3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации. Именно им отводится непосредственное участие в работе с застрахованными лицами и медицинскими учреждениями. Страховые медицинские ор-
63
ганизации получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.
Итак, финансовые отношения, возникающие у фондов ОМС, можно описать следующим образом:
-по поводу аккумулирования средств у ФФОМС возникают финансовые связи со страхователями и федеральным бюджетом, а у ТФОМС с региональным бюджетом и ФФОМС;
-финансовые отношения появляются между ФФОМС и ТФОМС в процессе выравнивания финансовых условий выполнения территориальных программ ОМС;
-по поводу финансирования медицинской помощи ФФОМС вступает в отношения с ФСС, а ТФОМС – со страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями;
-финансовые отношения между ТФОМС возникают по поводу проведения расчётов за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным на территории одного субъекта РФ, а получающего медицинскую помощь на территории другого субъекта РФ;
-по поводу размещения временно-свободных средств (нормированного запаса) фонды взаимодействуют с Федеральным казначейством и Центробанком.
Вопросы и задания для самопроверки
1.Как отразился на системе внебюджетных фондов России этап экономических реформ 1997 – 2001 гг.?
2.Охарактеризуйте современную систему государственных социальных внебюджетных фондов России.
3.Какова структура ПФР?
4.Какова структура ФСС РФ?
5.Как распределены в ОМС полномочия Федерального и территориальных фондов?
6.Какие обязанности, связанные с осуществлением ОСС, являются общими для всех фондов?
64
7.Какие виды финансовых отношений возникают у ФФОМС и ТФОМС с другими субъектами и участниками ОМС?
8.Какой орган администрирует страховые взносы на ОМС работающего населения?
9.Какие фонды ведут персонифицированный учёт? В каких целях?
10.Какие функции появились у ПФР после 2000 года?
11.Каковы полномочия Правления ПФР?
12.Назовите основные этапы становления ГСВФ в России.
13.Каковы полномочия Правления ФСС РФ?
14.Каковы финансовые связи ФСС РФ?
15.Какие финансовые потоки возникают между ГСВФ в процессе их деятельности?
65