Материал: 16. Закрытая травма

ным ей (за счет сдавления противоположной гематоме ножки мозга в отверстии мозжечкового намета).

Перелом черепа в зоне расположения средней оболочечной артерии считается одним из основных признаков эпидуральной гематомы, но порой при ЭДГ повреждение черепа может быть контралатеральным или вообще отсутствовать (в 10-15% наблюдений). Линия перелома, гомолатерального гематоме, обычно пересекает чешую височной кости, нередко продолжаясь на основание черепа (преимущественно на пирамиду височной кости).

Диагностика ЭДГ. Возможность неинвазивной эксп- ресс-визуализации эпидуральной гематомы с помощью КТ и МРТ не должна ослаблять внимание к их неврологической диагностике. Во-первых, необходимость знать клинику и обоснованно предполагать формирование ЭДГ, тем более отсроченной, остается актуальной и сегодня в любом стационаре. Во-вторых, нередки еще ситуации, особенно в районных и городских больницах, где отсутствуют современные инструментальные методики для распознавания ургентной хирургической ЧМТ, и потому тактику лечения определяет клиническая диагностика.

Диагностика изолированной ЭДГ, не сочетающейся с тяжелым ушибом головного мозга, основывается прежде всего на характерном для нее трехфазном изменении сознания (первичная утрата в момент травмы – светлый промежуток ˗ вторичное нарушение сознания). Поэтому, если у больного с ЧМТ, поступившего в стационар в ясном сознании или в состоянии умеренного оглушения, в течение ближайших часов, реже – дней, усиливается головная боль, особенно имеющая оболочечный оттенок и локальную избирательность, возникает повторная рвота, появляется сонливость, имеются элементы психомоторного возбуждения, а при динамическом наблюдении отмечается тенденция к замедлению пульса и повышению АД, то есть основание предполагать компрессию мозга гематомой.

28

В диагностике ЭДГ необходимо учитывать, что при ней соотношение степени выраженности общемозговой и очаговой симптоматики вариабельно. При этом у одних пострадавших очаговые проявления значительно опережают общемозговые, у других общие симптомы компрессии мозга доминируют над признаками местного сдавления.

При эпидуральной гематоме коматозное состояние иногда возникает внезапно. Чаще, однако, наступлению комы предшествует более или менее протяженный период прогрессирования ряда общемозговых и очаговых симптомов. При этом нарастающая головная боль, повторная рвота, возникновение сонливости, психомоторного возбуждения, замедление пульса и ряд других признаков нередко могут служить предвестниками выключения сознания.

Наиболее сложно распознавание эпидуральной гематомы у пострадавших, поступивших в стационар в коматозном состоянии. Обычно в этих случаях имеются тяжелые сопутствующие повреждения мозга либо алкогольная интоксикация, скрадывающие светлый промежуток. Иногда отмечается и сверхострое развитие компрессионного синдрома. В такой ситуации выявление хотя бы элементов светлого промежутка по анамнезу позволяет предположить наличие внутричерепной гематомы.

Брадикардия, порой кратковременная, повышение АД, часто с асимметрией, даже у коматозных больных настораживают в отношении возможности компрессии мозга. Дальнейшее углубление угрожающего состояния, при котором нарушение жизненно важных функций сопровождается возникновением или нарастанием симптомов дислокации ствола (парез взора вверх, зрачковые и вестибуло-глазо- двигательные расстройства, диффузные изменения мышечного тонуса, стволовые судороги), косвенно указывает на то, что кома обусловлена сдавлением мозга. Следы травмы на боковой поверхности головы, особенно в височной области, а также перелом височной или теменной кости повышают

29

достоверность наличия эпидуральной гематомы у пострадавшего с выключением сознания. Этому же способствуют притупление звука и локальная болезненность при перкуссии черепа, устанавливаемые у пострадавшего в глубоком оглушении и сопоре по мимическим реакциям.

Одномерная эхоэнцефалография – простой метод скрининга при ЧМТ для выявления, латерализации и прослеживания сдавления мозга. Особое значение эхоэнцефалография приобретает при отсутствии КТ и МРТ. Для острых эпидуральных гематом типичной локализации характерно быстрое нарастание смещения срединных структур в противоположную – «здоровую» сторону до 6-15 мм. Непосредственное отражение ультразвукового луча от гематомы (М-эхо) представляет собой высокоамплитудный, непульсирующий сигнал, расположенный между конечным комплексом и пульсирующими низкоамплитудными сигналами от стенок боковых желудочков.

При церебральной ангиографии распознавание ЭДГ основывается на изменениях линии расположения и смещении магистральных мозговых сосудов и их ветвей, характерном оттеснении сосудистого рисунка полушарий от костей свода черепа (аваскулярная линзообразная зона), а также в отдельных случаях выхождения контрастного раствора за пределы сосудистого русла. Своеобразие ангиографической картины зависит от величины и локализации гематомы, а также от сроков ее формирования. При типичном ˗ височном и теменном ˗ расположении ЭДГ ангиографическая картина, как правило, содержит достаточно убедительные данные для топической и нозологической диагностики. Ведущее значение обычно приобретают прямые снимки. Боковые снимки могут играть основную роль в диагностике атипичной локализации внутричерепных гематом (полюс лобной доли, парасагиттально).

30

Следует подчеркнуть, что при ЭДГ или даже при клиническом подозрении на ее формирование диагностическая

люмбальная пункция противопоказана !!!

На КТ острые эпидуральные гематомы характеризуются двояковыпуклой (рис. 3), реже плосковыпуклой зоной повышенной плотности, прилегающей к своду черепа.

Рис. 3. КТ при острой ЭДГ

правой височной области:

А-Г – при поступлении пострадавшего (линзообразная гиперденсивная зона с четкими границами, занимающая правую височную область с переходом на основание, в левой височной области очаг геморрагического ушиба);

Д-З – спустя 2 сут. после костнопластический трепанации и удаления гемматомы (на месте гематомы расправившееся вещество мозга)

Могут также встречаться ЭДГ серповидные, двойные, линзообразные, неправильные, сливные, распространенные и других очертаний. Обнаружение на КТ в гомогенной гиперденсивной ЭДГ изоденсивных или гиподенсивных участков свидетельствует о продолжающемся кровотечении.

На MP-томограммах эпидуральные гематомы определяяются как объемные сферические образования, отслаивающие твердую мозговую оболочку – тонкую полоску пониженной интенсивности сигнала между гематомой и мозговым веществом.

МРТ превосходит КТ по выявляемости изоденсивных и малых эпидуральных гематом и часто позволяет дифференцировать эпидуральные гематомы от субдуральных по характерному полосчатому изменению интенсивности сигнала от оттесненной кровью ТМО. МРТ незаменима для визуализации состояния ствола мозга. Динамические данные КТ и МРТ необходимо использовать для контроля за результатами хирургического и консервативного лечения ЭДГ.

Хирургическое лечение при ЭДГ. В подавляющем боль-

шинстве наблюдений острой и подострой ЭДГ имеются абсолютные показания для неотложного хирургического вмешательства, к которым относятся:

–клинические признаки выраженного сдавления головного мозга;

–повторное нарушение или углубление выключения сознания с наличием развернутого или стертого светлого промежутка;

–объем ЭДГ (по данным КТ или МРТ) – более 20-40 мл

взависимости от локализации гематомы, в том числе при асимптомной гематоме;

–наличие хотя бы одного из следующих КТили МРТпризнаков: латеральное смещение срединных структур более чем на 5-7 мм; выраженная деформация базальных цистерн;

32