ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
И ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Закрытые повреждения мягких тканей разделяют на ушибы, растяжения, разрывы и сдавления. Характерной особенностью закрытых повреждений мягких тканей является то, что кожа в зоне нахождения патологического очага сохраняет свою целостность. Это препятствует проникновению микроорганизмов в патологический очаг и развитию в нем острой гнойной инфекции.
Ушиб (cоntusio) мягких тканей возникает вследствие быстрого и кратковременного действия тупого насилия на тот или иной участок тела больного. При этом механизм травмы бывает различным – удар тупого предмета по тканям тела или удар участка тела о тупой предмет (взаимодействие движущегося или падающего участка тела с тупым предметом).
Клиническая картина при ушибе мягких тканей зависит от величины и тяжести повреждающего ткани предмета, силы удара или высоты падения, вида тканей, находящихся в зоне действия внешней силы, а также от размеров поврежденной поверхности. Чем сильнее воздействие, тем больше тканей оказывается поврежденным как по площади, так и по глубине. Однако изменения, возникающие в тканях при ушибе, зависят не только от внешнего фактора, действующего на них. Большую роль при этом играет способность тканей противостоять механическому воздействию – их резистентность.
3
Ткани человеческого организма обладают неодинаковой резистентностью: одни (подкожная клетчатка с ее лимфатическими и кровеносными сосудами) мало резистентны, другие (плотная соединительная ткань – фасции, апоневрозы, нервы) обладают выраженной резистентностью. Такую же резистентность имеют и стенки средних и крупных кровеносных сосудов.
Кожа в силу ее большой эластичности очень устойчива к воздействию тупого удара, поэтому нарушения целостности кожных покровов, как правило, не происходит.
Чаще всего ушибы локализуются в различных областях верхних и нижних конечностей.
Основными симптомами при ушибе являются: боль, припухлость тканей, кровотечение в ткани (кровоизлияние), нарушение функции травмированного органа.
Боль локализуется в зоне воздействия механического фактора. Возникает сразу в момент травмы. Интенсивность ее прямо пропорциональна силе удара, площади очага повреждения и массе повреждаемой ткани. Сначала она довольно сильная, но вскоре болевые ощущения уменьшаются, так как на нервные окончания перестает действовать механическая травмирующая сила, и начинают проявляться тканевые факторы – пропитывание тканей кровью, лимфой, воспалительным асептическим экссудатом, обусловливающие развитие отека тканей.
Отек тканей в зоне ушиба – частый симптом. Он тем больше, чем рыхлее подкожная клетчатка в очаге поражения. Так, на лице при ушибе возникают значительные отеки.
Повреждение мелких кровеносных сосудов подкожной клетчатки приводит к пропитыванию тканей элементами крови, что в зависимости от массы вытекающей крови проявляется образованием кровоизлияний и гематом.
При ушибе мягких тканей нарушается функция того органа, ткани которого повреждены.
В первые часы после травмы задача л е ч е н и я состоит
4
в том, чтобы уменьшить боль и прекратить кровотечение. Для этого надо создать покой поврежденным тканям (органу, в состав которого входит поврежденная ткань), уменьшить приток крови к тканям путем возвышенного положения органа (когда речь идет о конечностях) или использования сосудосуживающих средств (местно прикладывается холод). Хороший кровоостанавливающий эффект дает накладывание на поврежденные ткани давящей повязки.
На 2-3-й день после ушиба, если нет признаков развития острого воспаления и не увеличивается отек тканей, назначают лечение, ускоряющее рассасывание жидкости (лимфы, крови), излившейся в ткани. Для этого на область ушиба воздействуют тепловыми процедурами, а также применяют физиотерапевтическое лечение (УВЧ, ультразвук).
При наличии образовавшейся гематомы полость ее необходимо пунктировать, удалить скопившуюся там кровь.
Своевременное и правильно проведенное лечение обычно дает хороший эффект. Боли быстро проходят, отек рассасывается, функция органа восстанавливается.
Разрыв (ruptura) мягких тканей сопровождается нарушением анатомической непрерывности их. Причиной разрыва тканей является сильное растягивание их как следствие прямого или непрямого насилия.
Клинические проявления при разрыве мягких тканей схожи с таковыми при ушибе, только, как правило, более выражены. В тех случаях, когда поврежденную ткань (поверхностно расположенная мышца, сухожилие) удается пальпировать, можно определить наличие дефекта в ней в виде щели.
Л е ч е н и е при неполном разрыве тканей консервативное: покой, давящая повязка, в дальнейшем физиотерапия, массаж. При полном разрыве мягких тканей применяют хирургическое лечение – наложение швов, иммобилизация на 12-15 дней с последующей физиотерапией и массажем.
5
Синдром длительного сдавления (СДС, травматичес-
кий токсикоз, краш-синдром) – своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным сдавлением мягких тканей конечностей, в основе которого лежат ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитием печеночно-почечной недостаточности.
Механизм сдавлений: 1) при длительном вынужденном положении (у лиц в алкогольном состоянии) ˗ позиционная травма, развивающаяся вследствие сдавления магистральных сосудов, приводящего к ишемическому некрозу тканей; 2) развивается от действия на ткани сдавливающего агента (при обвалах, разрушениях во время землетрясений).
Патогенез. Сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее подвержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с образованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты, в основном, молочная кислота и продукты распада тканей (среднемолекулярные пептиды). После освобождения конечности все эти продукты всасываются в кровь. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к сдавлению тканей, т.е. сохранению ишемии тканей даже после декомпрессии.
Изменения в организме после декомпрессии делят на
4стадии:
1.Ранняя стадия (или период мнимого благополучия). В первые часы после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное. Пострадавший отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, тошноту. Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена чувствительность кожи.
2.Стадия травматического шока – развивается через 3-6 ч после декомпрессии. У больного возникает беспокойство, страх, эйфория, которые сменяются апатией, сонливостью. Появляется тахикардия, падает АД, увеличивается отек конечности. За счет выхода в ткани жидкой части крови
6
развивается сгущение крови. Отек усиливает сдавление сосудов, усугубляется ишемия.
3.Стадия травматического токсикоза и острой почечной недостаточности – развивается через 3-14 сут. после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная кислота, продукты распада тканей. Прогрессирует ацидоз. Миоглобин, представляющий собой крупнодисперсный белок, выделяется почками, оседая в почечных канальцах и нарушая фильтрацию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению в крови продуктов распада и азотистых оснований ˗ уремии. В этих условия большая нагрузка выпадает на другой дезинтоксикационный орган ˗ печень. Она не способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и развивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха. Нарастает сердечнососудистая недостаточность, появляется гипертермия.
4.Стадия исхода – смерть пострадавшего при безуспешности лечения.
Первая помощь:
1.Декомпрессия (освобождение пострадавшего из
завала).
2.Противошоковые мероприятия (анальгетики).
3.Иммобилизация конечностей.
4.Наложение асептических повязок.
5.Обкладывание конечности пузырями со льдом, сне-
гом.
Лечение.
Лечение пострадавшего с синдромом длительного сдавления мягких тканей должно проводиться по следующим направлениям: 1) профилактика или борьба с шоком;
2)профилактика и лечение почечно-печеночной недостаточности; 3) своевременные оперативные вмешательства на тканях в зоне повреждения.
В ранней стадии лечения СДС необходимо уменьшить всасывание токсических веществ: иммобилизация конечно-
7