Материал: 16. Закрытая травма

Осложнения. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение может привести к развитию геморрагического шока и летальному исходу. Достаточно часто как осложнение гемоторакса при неадекватном лечении наблюдается свернувшийся гемоторакс, склонный к инфицированию. Гнойный плеврит может приводить к формированию эмпиемы плевры и ригидного легкого. Среди осложнений могут быть пневмония, ателектаз легкого, сепсис.

Л е ч е н и е .

Первая медицинская помощь. Подозрение на гемото-

ракс или его наличие является показанием к госпитализации пострадавшего.

Немедикаментозное лечение.

При остановившемся кровотечении содержимое плевральной полости эвакуируют шприцем Жане. На место пункции накладывают асептическую повязку. В дальнейшем лечат пациента консервативно. Показаны дыхательная гимнастика, физиопроцедуры.

Медикаментозное лечение.

Антибактериальная, противоболевая и противовоспалительная терапия. Коррекция системы гемостаза (гемостатический препарат – этамзилат; при потере более 30% ОЦК – заместительная терапия одногруппной кровью). Коррекция ведущих патогенетических синдромов – инфузионная, бронхомуколитическая, гормональная терапия. При значительной кровопотере и гемотрансфузиях для профилактики тромбоэмболических осложнений и ДВС-синдрома назначают антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные фракции гепарина). По показаниям – средства поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы (антиаритмические, противоишемические препараты, а также сердечные аналептики, средства для поддержания сосудистого тонуса).

Хирургическое лечение.

Больным с продолжающимся кровотечением показано оперативное лечение – торакотомия, поиск и устранение

73

источника кровотечения. Показанием к операции считают клинические признаки кровопотери (бледность, холодный пот, частый слабый пульс, низкое и неустойчивое АД) и безуспешность консервативного лечения. Учитывают также данные дополнительных исследований, наиболее важные из которых: положительная проба Рувилуа – Грегуара; поступление через дренаж из плевральной полости жидкости, интенсивно окрашенной кровью, со скоростью более 250 мл/ч.

Лечение свернувшегося гемоторакса зависит от объема скопившейся крови. При малом гемотораксе назначают антибиотики, лизирующие и рассасывающие препараты, физиотерапию. При среднем гемотораксе ставят проточнопромывную дренажную систему. В плевральную полость вводят стрептокиназу, урокиназу. Эти мероприятия эффективны до 10-х суток с момента травмы. При большом гемото-раксе показаны торакоскопия, разрушение и эвакуация сгустков. Лучший эффект отмечают при проведении ле-чебных мероприятий в срок до 10 сут., иногда до 30 сут. с момента травмы. В поздние сроки проводят торакотомию, плеврэктомию, декортикацию легкого.

Лечение инфицированного гемоторакса включает про- точно-промывной дренаж, антисептики, антибиотики, дезинтоксикационные мероприятия.

Во время оперативного вмешательства на органах грудной клетки возможно выявление повреждений сердца, магистральных сосудов средостения, диафрагмы с транспозицией органов брюшной полости в грудную клетку. В таких случаях необходима консультация кардио-, сосудистого и абдоминального хирурга.

Х и л о т о р а к с – скопление в плевральной полости лимфатической жидкости (лимфы) в результате повреждения грудного лимфатического протока. Он встречается часто в тех случаях, когда при травме грудной клетки происходит перелом на уровне 3-4-го межреберий слева по паравертебральной линии. Повреждение глубоко расположенного

74

грудного лимфатического протока обычно бывает не изолированным, а сочетается с повреждением других органов грудной клетки.

Лимфа стремится заполнить плевральную полость. За сутки может образоваться более 2 л лимфы мутно-белого цвета.

Симптомы заболевания развиваются не сразу. Сначала идет латентный период, когда выпот имеется, но объем его мал и не вызывает нарушение дыхания. Когда же объем выпота достигает 200 мл и более, появляется первый типичный симптом – одышка. При аускультации выслушиваются обильные булькающие звуки, которые нередко путают с легочными. Через 2-3 дня обращает на себя внимание быстрое накопление (до 1 л в течение суток) в плевральной полости белесоватой жидкости, содержащей при исследовании капли жира и лимфоциты. За счет потери с хилезной жидкостью большого количества белков и жиров раненые быстро истощаются

Состояние больного прогрессивно ухудшается вплоть до развития коллаптоидного состояния, появляются признаки истощения, одышка переходит в дыхательную недостаточность.

Диагноз и лечение. Указание на эпизод сильного кашля может помочь хирургам в предположении о развитии хилоторакса. Диагностическая пункция плевральной полости покажет, что выпот не экссудативный, а лимфатический. Для него характерен высокий уровень триглицеридов, пункционная жидкость имеет молочно-белый мутный цвет, и по лабораторным показателям отличается от выпота при хроническом плеврите или ревматических заболеваниях.

Для дифференциальной диагностики необходимо рентгенологическое исследование и КТ.

Лечение стационарное в условиях палаты интенсивной терапии, где проводят повторными пункциями плевральной полости с максимально возможным удалением хилезной

75

жидкости. Точка пункции должна быть расположена низко, примерно на уровне седьмого межреберного промежутка по средней подмышечной линии. После эвакуации жидкости обязательно внутриплевральное введение антибиотиков для предупреждения инфицирования плевральной полости. Инфузионная терапия. Больного переводят на парентеральное питание, откачанную в стерильных условиях лимфу вводят внутрикостно Нередко после пункции истечение лимфы прекращается – стенки поврежденного сосуда смыкаются под давлением в плевральной полости. Накопление лимфы прекращается обычно самостоятельно через 2-3 нед. После консервативного лечения.

Если дефект сосуда не закрывается в течение нескольких суток, проводят торакотомию, во время которой поврежденный сосуд перевязывают.

Лечение пациентов при закрытой травме груди

В случаях легких повреждений грудной клетки, даже сопровождающихся незначительным повреждением ткани легкого или небольшими ранениями плевры, когда имеется небольшое скопление воздуха или крови в плевральной полости, рекомендуется проводить консервативное лечение пострадавших. Им назначают постельный режим, кровоостанавливающие препараты, антибиотики. В некоторых случаях можно делать внутриплевральное введение антибиотиков с целью профилактики развития инфекции.

При переломе ребер, когда имеется выраженный болевой симптом, показано выполнение межреберной новокаиновой блокады (в зону перелома вводят 40-50 мл 0,5% раствора новокаина) или спирто-новокаиновой блокады (в зону перелома вводят 5-10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл спирта). Тугое бинтование грудной клетки при переломе ребер противопоказано, так как оно приводит к резкому ограничению ее подвижности, усиливает гиповентиляцию легких и создает условия для развития пневмонии.

76

Пострадавшим с тяжелыми повреждениями грудной клетки перед началом лечения необходимо выполнить вагосимпатическую новокаиновую блокаду по А.В.Вишневскому.

Техника вагосимпатической шейной блокады: больного уклады-

вают на стол на спину, голову резко поворачивают набок (рис. 13). Под шею подкладывают маленький валик, а руку больного на стороне манипуляции оттягивают книзу, соответствующее плечо опускают.

Рис. 13. Положение больного при шейной

вагосимпатической блокаде

Место введения иглы для проведения блокады располагается на месте перекреста заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной (обычно это середина заднего края мышцы). Перед введением иглы кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором антисептика и область введения иглы инфильтрируют раствором новокаина тонкой иглой. После этого длинную иглу, надетую на 10-граммовый шприц, вкалывают в кожу в зоне инфильтрации новокаина и проводят в глубину по направлению кверху и кнутри, ориентируясь все время на переднюю поверхность позвоночника и предпосылая малые порции (2-3 мл) раствора новокаина в концентрации 0,25%. Когда кончик иглы достигнет боковой поверхности позвоночника, иглу немного оттягивают назад и вводят 50-70 мл 0,25% раствора новокаина. Правильность выполнения блокады контролируется появлением симптома Горнера: со стороны выполнения блокады наблюдаются сужение зрачка (парез мышцы, расширяющей зрачок), опускание верх-

77