Материал: 16. Закрытая травма

ревизия органов грудной полости. При разрывах легкого выполняется ушивание дефекта висцеральной плевры, при размозжении легкого с кровоизлияниями и множественными дефектами возможно выполнение лобэктомии. При выявлении разрыва бронха выполняется мобилизация трахеобронхиального дерева на данном участке, санация просвета бронха от слизи и крови, ушивание бронха под контролем фибробронхоскопии.

Г е м о т о р а к с – скопление крови в плевральной полости. Он является одним из частых осложнений при закрытых повреждениях грудной клетки. По данным различных авторов, при закрытых травмах груди гемоторакс встречается в 11-72% случаев. При закрытых повреждениях, сопровождающихся переломами костей грудной клетки, гемоторакс возникает в 2 раза чаще, чем при отсутствии переломов. Летальность вследствие развития гемоторакса при закрытых травмах составляет 50%. Кровотечение в плевральную полость чаще возникает из поврежденных сосудов грудной стенки, реже – из сосудов легкого при его разрыве, а иногда из поврежденных сосудов средостения.

Накопление крови в плевральной полости приводит к сдавлению легкого как на стороне повреждения, так и с другой стороны, а также к смещению и сдавлению органов средостения. Уменьшение объема и подвижности легкого на стороне повреждения является причиной развития компрессионного ателектаза, который выключает легкое из акта внешнего дыхания, нарушая его вентиляционную функцию, и способствует развитию дыхательной недостаточности. Наличие компрессионного ателектаза и рефлекторной функциональной непроходимости бронхоальвеолярных путей в ответ на раздражение нервных окончаний блуждающего нерва и симпатического ствола еще более ухудшает процессы газообмена. Нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева приводит к накоплению интерстициальной и альвеолярной жидкости, в результате форми-

68

руется синдром влажного, или мокрого, легкого, что резко усугубляет состояние больного вследствие тяжелой дыхательной недостаточности, вплоть до развития гипоксической комы. Компрессионное действие излившейся крови на органы средостения приводит к нарушениям их функций. Сдавление сердца сопровождается снижением сердечного выброса, дислокация сердца и нарастающая гипоксия вызывают расстройства сердечного ритма. Сдавление крупных вен средостения ухудшает приток крови к сердцу. Гемоторакс в объеме 30% ОЦК и более является причиной развития гиповолемического шока с явлениями сердечно-со- судистой недостаточности и геморрагической анемии. Плевральная жидкость обладает способностью препятствовать свертыванию крови. В более поздние сроки происходит инактивация ее антикоагулянтных и фибринолитических свойств, что приводит к свертыванию крови и образованию свернувшегося гемоторакса.

Нередко гемоторакс сочетается с пневмотораксом, что значительно усугубляет тяжесть травматической болезни. Застойные явления в легочной ткани, ателектаз, нарушения дренажной функции трахеобронхиального дерева, свернувшийся гемоторакс – факторы высокого риска развития гной- но-воспалительных осложнений. Для травматического гемоторакса характерна триада синдромов – гипоксия, гиперкапния и анемия.

Клиническая картина зависит от объема гемоторакса. При малом гемотораксе нарушения функций сердечно-со- судистой системы и дыхательной системы минимальны или отсутствуют.

При среднем гемотораксе пациент жалуется на общую слабость, боли в груди, одышку. Выявляют цианоз, холодный пот.

Для большого гемоторакса характерна симптоматика среднего гемоторакса, выраженная более отчетливо.

69

Вклинической картине инфицированного гемоторакса

кперечисленным выше симптомам присоединяются лихорадка и лейкоцитоз.

Диагностика. В анамнезе эпизод получения травмы грудной клетки. Больные и сопровождающие отмечают постепенное нарастание клинических проявлений (одышка, тахикардия, боли в грудной клетке, возможно нарастание температуры тела). Иногда данные жалобы появляются спустя длительное время после получения травмы, особенно если имелись переломы ребер. Гемоторакс может возникнуть за счет вторичного смещения ребер при дыхательных экскурсиях.

Определить наличие крови в плевральной полости с помощью физических методов исследования довольно трудно. Суть в том, что пострадавший наиболее часто занимает горизонтальное положение. Кровь, разлившись по всему заднему отделу плевральной полости, практически не обнаруживается при физическом осмотре. Бронхофония не изменена, при перкуссии определяется легочный звук, дыхательные шумы хорошо прослушиваются. Минимальные изменения (ослабление дыхания по задней поверхности, сомнительные укорочения перкуторного звука), выявляемые при значительном кровоизлиянии в плевральную полость, не могут служить достоверным его подтверждением.

Лишь при большом объеме гемоторакса обращают на себя внимание учащение дыхания, снижение АД, малый и частый пульс. Более выраженными становятся притупление перкуторного звука на стороне поражения, соответствующее уровню жидкости в плевральной полости, а также ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания.

Лабораторные и инструментальные исследования. На рентгенограмме выявляют тотальное затенение всей половины грудной клетки, которое свидетельствует о наличии крови в плевральной полости (рис. 11). Однако необходимо

70

еще выяснить, каков объем гемоторакса и остановилось ли кровотечение.

Рис. 11. Рентгенограмма

при правостороннем гемотораксе

Рис. 12. Плевральная пункция:

а – положение больного и техника пункции; б – система для плевральной пункции

71

Ответы на эти вопросы дает плевральная пункция. Ее проводят в восьмом межреберье по задней подмышечной линии (рис. 12).

Техника плевральной пункции: для выполнения плевральной пункции необходимо иметь специальную пункционную иглу, соединенную с полиэтиленовой прозрачной трубкой, снабженной специальной канюлей для подсоединения к трубке шприца (рис. 12, б); шприц для эвакуации воздуха и выполнения местной анестезии, зажим.

Пункцию плевральной полости удобнее всего выполнять в положении больного сидя. Для этого его сажают на стул, прислонив к спинке здоровой половиной грудной клетки. Если пункция проводится по аксиллярным линиям, рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником (рис. 12, а). Место пункции плевральной полости при гемотораксе соответствует VI и VII межреберью по среднеподмышечной линии. После предварительной обработки кожи и анестезии места пункции раствором новокаина в ткань грудной клетки вводится пункционная игла. После этого к игле подсоединяется шприц и с его помощью удаляется воздух из просвета резиновой трубки, присоединенной к игле, и она спадается. На дистальный конец трубки накладывается зажим. Шприц отсоединяется от трубки, и конец иглы про-двигается внутрь в просвет плевральной полости. Как только конец иглы попадает в плевральную полость, в трубку начинает поступать кровь и она расправляется. Теперь к трубке вновь присоединяется шприц, снимается зажим и начинается отсасывание крови из плевральной полости. После удаления крови из плевральной полости игла из нее извлекается и на место пункции накладывается асептическая повязка.

Каплю полученной крови наносят на фарфоровую тарелку и наблюдают в течение 1-2 мин. Если кровь не свертывается, значит, кровотечение остановилось, а проведенный тест именуют отрицательной пробой Рувилуа – Грегуара. Свернувшаяся кровь указывает на продолжающееся кровотечение, при этом пробу следует считать положительной и следует думать о выполнении торакотомии для остановки кровотечения.

При рентгеноскопии границы свернувшегося гемоторакса не смещаются при перемене положения тела больного. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ.

72