Материал: 16. Закрытая травма

При развитии посттравматического инфаркта миокарда отмечаются умеренный лейкоцитоз, анэозинофилия, небольшой нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ. Биохимическое исследование крови может выявить увеличение содержания тропонинов I и Т, появление миоглобулина, повышение активности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы (особенно ее фракции ЛДГ1), аспартат- (АсТ) и аланинтрансаминаз (АлТ). Коэффициент Ритиса (отношение АлТ/АсТ) может быть больше 1,33.

Основной метод, позволяющий поставить диагноз ушиба сердца, – электрокардиографический. На ЭКГ обнаруживают подъем интервала ST выше изолинии, снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двухфазность или инверсию зубца Т, деформацию комплекса QRS, вплоть до отсутствия зубца R. Диагноз подтверждают также с помощью УЗИ, УЗДГ, рентгенографии.

Больной с подозрением на ушиб или с диагностированным ушибом сердца должен обязательно консультирован кардиологом.

Осложнения при ушибе сердца: аритмии (включая же-

лудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий); разрывы стенок миокарда; разрывы межжелудочковой перегородки; левожелудочковая недостаточность.

Лечение. Первая медицинская помощь заключается в купировании болевого симптома; борьбе с нарушениями ритма и проводимости; нормализации гемодинамики; восстановлении сократительной функции миокарда. Всем больным с закрытой травмой сердца показана госпитализация.

Немедикаментозное лечение. При необходимости про-

ведение реанимационных мероприятий, которые начинают с однократного удара кулаком по средней части грудины. Затем приступают к непрямому массажу сердца с частотой компрессий не менее 80 в 1 мин. и ИВЛ («рот в рот») в соотношении 5:1.

58

Медикаментозное лечение такое же, как при инфаркте миокарда. Назначают препараты, купирующие болевой симптом; антиаритмические и средства, нормализующие гемодинамику, восстанавливающие сократительную способность миокарда и улучшающие обменные процессы.

Хирургическое лечение – торакотомию выполняют по жизненным показаниям с целью ушивания разрыва сердца и освобождения сердечной сумки от излившейся крови.

У ш и б л е г к о г о . В анамнезе указание на травму грудной клетки. Пациенты жалуются на боль, одышку, кашель, кровохарканье с пенистыми выделениями, гипертермию. Ослабление бронхофонии над пораженным участком легкого. Перкуторно – притупление легочного звука над областью ушиба легкого. Аускультативно выявляются влажные хрипы, ослабленное дыхание.

Лечение. Показана симптоматическая консервативная терапия (антибактериальная, противовоспалительная, противоотечная, инсуффляция увлажненным кислородом при дыхательной недостаточности, дыхательные и сердечные аналептики), примерный срок лечения – 2-3 нед. при неосложненных ушибах легких.

Патологические процессы, возникающие при травме грудной клетки

П н е в м о т о р а к с – скопление воздуха в плевральной полости. При закрытой травме грудной клетки воздух в плевральную полость поступает из раны ткани легкого вследствие повышения внутрилегочного давления в случаях, когда в момент травмы голосовые связки оказались сомкнуты – внутренний пневмоторакс. При этом в зависимости от того, может ли попавший в плевральную полость воздух выходить из нее наружу через рану легкого или не может, говорят об открытом или закрытом пневмотораксе. В клинической практике чаще приходится встречаться с закрытым пневмотораксом.

59

В результате повышения давления в плевральной полости поврежденная легочная ткань сдавливается, края легочной раны слипаются и поступление воздуха из легких прекращается. Если количество воздуха, попавшего в плевральную полость, невелико и не имеет возможности к увеличению (возникшая рана легкого сразу закрывается и при повторных дыхательных движениях остается закрытой), то такой пневмоторакс называется ненапряженным. Умеренное скопление воздуха в плевральной полости не вызывает значительных функциональных нарушений. В дальнейшем за счет абсорбционной способности плевры попавший в плевральную полость воздух рассасывается. Легкое расправляется.

Когда количество воздуха в плевральной полости увеличивается из-за невозможности выхода воздуха наружу, то такой пневмоторакс называется напряженным, а по механизму его образования – клапанным (рис. 5).

Рис. 5. Закрытый напряженный (клапанный) пневмоторакс при вдохе (а)

и выдохе (б) (схема)

При значительном попадании воздуха в плевральную полость возникают более глубокие нарушения дыхательной

60

функции, нарастает гиперкапния. При повышении внутриплеврального давления может происходить смещение органов средостения и затруднение притока венозной крови к сердцу, приводящие к нарушению его работы.

Главный признак напряженного пневмоторакса – быстрое прогрессирование клинических признаков дыхательной недостаточности с последующим нарушением работы сердечно-сосудистой системы.

Клиническая картина. Симптоматика пневмоторакса определяется объемом и скоростью поступления воздуха в плевральную полость. Из субъективных симптомов (жалобы больного) следует отметить боль в груди и затрудненное дыхание. Объективно: одышка, поверхностное дыхание, вдох прерывистый и сопровождается усилением боли в груди, грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, при закрытом одностороннем пневмотораксе – западение грудной клетки на стороне повреждения легкого, отставание или отсутствие двигательных экскурсий грудной клетки, межреберные промежутки расширены, в некоторых случаях наличие подкожной эмфиземы, акроцианоз и бледность кожных покровов, кожа липкая и покрыта холодным потом, расширенные вены шеи, возможно кровохарканье.

При клинике напряженного пневмоторакса смерть наступает быстро в результате остановки деятельности сердца и дыхания. Причинами летального исхода оказываются смещение средостения и нарушение венозного притока крови к сердцу.

Диагностика. Обычно полноценные анамнестические данные у больных, находящихся в тяжелом состоянии, собрать невозможно. Даже будучи в сознании пациент остается дезориентирован и настолько потрясен своим состоянием, что не может конкретизировать обстоятельства несчастного случая. Поэтому приходится необходимые сведения получать у сопровождающих. Обращают внимание на обстоятельства получения травмы (падение с высоты,

61

удар тяжелым предметом, сдавление грудной клетки, ранение травмирующим предметами), сроки давности травмы, уточняют характер, направление и силу травмирующего агента, объем оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, а также состояние пострадавшего во время транспортировки. Следует помнить, что при множественных повреждениях других областей тела, особенно головного мозга, проявления клинической картины травмы груди, в частности пневмоторакса, оказываются затушеванными.

К л и н и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е п о с т р а д а в ш е г о . Диагноз в большинстве случаев может быть выставлен в процессе осмотра больного и клинического обследования. Наличие воздуха в плевральной полости можно определить по подкожной эмфиземе, видимой на глаз (рис. 6) и издающей крепитацию в подкожной клетчатке при пальпации («хруст снега»).

Рис. 6. Вид пострадавшего с подкожной эмфиземой (а) и после лечения (б)

62