Материал: 16. Закрытая травма

нений: сдавлением или отеком продолговатого мозга. Повреждения черепно-мозговых нервов при трещинах и переломах костей основания черепа нередко приводят к стойкому нарушению их функций.

Все это настоятельно требует от врача более внимательного отношения к пострадавшему с черепно-мозговой травмой, тщательного осмотра мягких тканей головы в зоне травмы. Каждому пострадавшему с травмой черепа следует обязательно выполнить рентгенограмму костей черепа, и он должен быть осмотрен невропатологом.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ

Среди закрытых повреждений грудной клетки и ее органов следует выделить (схема 2):

–ушиб грудной клетки;

–сдавление грудной клетки;

–сотрясение грудной клетки;

–ушиб сердца;

–ушиб легкого.

Тяжесть повреждения грудной клетки определяется ее анатомо-физиологическими особенностями, поскольку переломы ребер, грудины), а также переломами ключицы, лопатки, грудных позвонков, или ограничиваться только повреждениями мягких тканей грудной клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц). Кроме того, различают закрытые переломы без повреждения внутренних органов и с повреждением легкого, сердца, крупных сосудов, трахеи, бронхов, пищевода, средостения, диафрагмы, печени и селезенки.

Закрытые травмы грудной клетки делят также на неосложненные и осложненные. Осложненные характеризуются: повреждением костного каркаса (одиночные и множе-

48

Схема 2

Классификация закрытых повреждений грудной клетки

ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

49

ственные переломы ребер, одно- и двусторонние, с реберным клапаном, фрагментарным переломом ребер с парадоксальной флотацией, перелом грудины); повреждением внутренних органов (ушиб и контузия легкого, ушиб сердца, гематома средостения); наличием пневмоторакса (напряженного, клапанного), гемоторакса (малого, среднего, большого), гемопневмоторакса и хилоторакса.

Краткие сведения по анатомии и физиологии грудной клетки

Вся грудная полость делится средостением на две замкнутые половины. Существующая в легких эластическая тяга действует присасывающим образом на грудную стенку и на органы средостения, главным образом на сердце. Этим обуславливается наличие в плевральной полости давления ниже атмосферного, равного при среднем положении грудной клетки 6-8 мм рт.ст., повышающегося при вдохе до 12-20 мм рт.ст. и понижающегося при выдохе до 5-3 мм рт.ст. Каждый вдох, сопровождающийся расширением грудной клетки, вызывает соответствующее растяжение обоих легких, находящихся в плотном сцеплении с внутренней поверхностью грудной клетки через соприкосновение плевральных листков. При этом легкие раздуваются устремляющимся в них через трахею и бронхи атмосферным воздухом, имеющим положительное давление. Так как дыхательные движения обеих половин грудной клетки совершаются вполне согласовано, то в средостении имеется состояние равновесия.

Патогенез повреждения грудной клетки

Ведущие механизмы в патогенезе повреждений грудной клетки – нарушения дыхания и кровообращения.

Основные причины развития острой дыхательной недостаточности (ОДН):

50

–нарушение биомеханики дыхания вследствие повреждения грудной клетки (переломы ребер, грудины) и легких, сдавления легочной ткани кровью и воздухом, попавшими в плевральную полость;

–закупорка бронхов кровью, слизью, фибрином;

–бронхиолоспазм;

–изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения;

–острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии легочной ткани;

–шунтирование венозной крови.

Основные причины развития острой сердечной недостаточности (ОСН):

–снижение ОЦК, связанное с наружным или внутренним кровотечением. Источником кровотечения служат межреберная и внутренняя грудная артерии, сосуды средостения, легкого, сердца (снижение ОЦК ведет к геморрагическому шоку);

–сдавление и смещение сердца, полых и легочных вен кровью, воздухом в результате гемо- и пневмоторакса;

–скопление крови в полости перикарда, что затрудняет работу сердца;

–экстраперикардиальная тампонада сердца;

–ушиб сердца с нарушением его сократительной способности.

Неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни больного:

–нарушения внешнего дыхания (обструкция верхних дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность грудной стенки);

–нарушения кровообращения (кровотечение, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов);

–шок.

51

Тяжесть состояния пострадавшего зависит не столько от повреждений конкретных органов, сколько от нарушения жизненно важных функций, что происходит по общим патофизиологическим механизмам. Примеры таких нарушений: шок (шоковое легкое), острая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, бронхообструктивный синдром (ключевой момент – отек, дискинезия и закупорка бронхиол мокротой).

Виды повреждений грудной клетки и ее органов

У ш и б г р уд н о й к л е т к и (cantusio thoracis). Клиническая картина при ушибе грудной клетки может быть обусловлена как ушибом только мягких тканей ее, а также сопутствующим переломом ребер или грудины.

Ушиб мягких тканей грудной клетки проявляется болями в зоне локализации патологического процесса, возникновением здесь подкожных кровоизлияний, а возможно, и гематом. Выраженного нарушения функции дыхания при этом не отмечается.

Закрытая травма грудной клетки часто (в 75% случаев) сопровождается переломом VII-Х ребер на участках, расположенных между задней подмышечной и лопаточной линиями. Это объясняется тем, что в этой области грудная клетка наиболее широкая. Если ушиб грудной клетки сопровождается переломом ребер, то к описанной выше картине присоединяются симптомы перелома ребер – резкая боль в зоне перелома, наличие симптома крепитации при пальпации области повреждения. Больной отмечает значительное усиление болей во время вдоха, при движении. На рентгенограмме грудной клетки видны признаки перелома ребер.

В тех случаях, когда при переломе ребер повреждается плевра, состояние больного становится более тяжелым. Дыхание у пострадавшего резко затруднено, нередко отмечается

52