Материал: 16. Закрытая травма

сти, бинтование эластичными бинтами, охлаждение конечности, назначение сосудосуживающих препаратов, футлярные новокаиновые блокады. Назначают наркотические анальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, антибиотикотерапию, местно – хирургическую обработку ран.

Встадии травматического шока назначают противо-

шоковые препараты, увеличивают объем инфузионной терапии, применяя кровезаменители гемодинамического действия, корректоры водно-солевого и кислотно-основного равновесия, по показаниям – компоненты крови, гипербарическую оксигенацию. При нарастающем отеке конечности выполняют лампасные разрезы – разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций, чтобы предупредить сдавление мышц отечными тканями. При наличии омертвевших тканей выполняют некрэктомию. В крайних случаях, при массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата конечности выполняют раннюю ампутацию конечности.

Встадии травматического токсикоза продолжают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, назначают дезинтоксикационные препараты, корректоры микроциркуляции (реополиглюкин), корректоры вводно-солевого и кислотно-основного равновесия (бикарбонат натрия), назначают гепатопротекторы. При сохраненной функции почек проводят форсированный диурез – назначение мочегонных на фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3-4 л). При нарастании азотемии используют методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез, гемодиализ).

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

К закрытым повреждениям головного мозга относятся такие, при которых нарушения мозговой ткани не сопро-

8

вождаются повреждением костей черепа, сохраняется замкнутость внутричерепной полости, занятой мозгом.

Общей реакцией головного мозга на травму является развитие отека мозга. При всех видах закрытой травмы головного мозга его вещество резко смещается грубым механическим воздействием в направлении удара. Смещение это обычно неодинаково для различных отделов, тканей и сред мозга в силу их различного физического состояния и неодинакового прикрепления мозга оболочками и их отростками, черепно-мозговыми нервами, сосудами и различными выступами черепа. Черепно-мозговая травма всегда сопровождается повреждением сосудистой системы мозга, проявляющимся точечными или более крупными геморрагиями.

Постоянным признаком черепно-мозговой травмы являются нарушения внутричерепного крово- и ликворообращения. Вызванный травмой гидродинамический ликворный толчок по всей желудочковой системе приводит к растяжению, надрывам и кровоизлияниям в мозговом веществе. Сосудистые сплетения желудочков мозга вследствие раздражения их усиленно продуцируют цереброспинальную жидкость. Одновременно задерживается ее отток и мозговые желудочки оказываются расширенными (внутренняя водянка мозга). Ликвор может скапливаться в субарахноидальном пространстве (наружная мозговая водянка). Раздражение мозговых оболочек элементами тканевого и кровяного распада стимулирует гиперсекрецию и способствует избыточному накоплению ликвора, что вызывает развитие отека мозгового вещества и повышение внутричерепного давления. При этом уменьшается резервное пространство черепа (разница между объемом черепа и объемом мозга) и мозг начинает испытывать давление на него костей черепа.

В зависимости от силы травмы возникают различные изменения собственно нервных клеток головного мозга и

9

глии. Эти изменения могут быть обратимыми и сопровождаться временными нарушениями функции нервных клеток, в частности, нарушением их синаптической связи (асинапсизм). При более тяжелой травме мозга могут возникать рассеянные по всему головному мозгу микронекрозы, очажки запустения и узелки глии.

Поражение межуточного мозга и стволовых образований приводит к различным вегетативным и бульбарным расстройствам, сопровождающимся нарушением дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, функции вестибулярного аппарата, появлением тошноты и рвоты.

Кроме общемозговых явлений при травме головного мозга могут отмечаться и очаговые поражения мозговой ткани, в основе их лежат более грубые изменения тканей, что определяет классификацию травмы головного мозга (схема 1).

Схема 1

Классификация черепно-мозговой травмы

ТРАВМА ГОЛОВНОГО МОЗГА

НЕПРОНИКАЮЩАЯ

ЗАКРЫТАЯ ОТКРЫТАЯ

ПРОНИКАЮЩАЯ

СОТРЯСЕНИЕ

УШИБ Общемозговые симптомы

СДАВЛЕНИЕ

Очаговые симптомы

Отличительной чертой открытой травмы головного мозга является наличие повреждений костей черепа и мягких тканей. Если при травме черепа повреждается твердая мозговая оболочка, травма считается проникающей, если твердая мозговая оболочка цела – травма называется непроникающей.

10

Первая помощь больным с травмой черепа должна оказываться на месте происшествия. Находящегося в бессознательном состоянии больного нельзя трясти, поднимать. Необходимо сохранить его горизонтальное положение. Обращается внимание на состояние дыхания и пульса у пострадавшего и проводится терапия, направленная на стимуляцию дыхательного и сосудистого центров. После этого следует немедленно обеспечить бережную транспортировку больного в стационар, помня о том, травма головы может сопровождаться переломом шейного отдела позвоночника. При транспортировке необходимо оберегать голову пострадавшего от дополнительной травмы, поэтому голова пострадавшего на время транспортировки должна быть фиксирована (рис. 1).

а

Рис. 1. Транспортировка больных с травмой головы:

а– на шине Гиндина; б – с фиксацией шейного отдела позвоночника;

в– фиксация головы к носилкам

Различают следующие виды закрытых травм головного мозга: 1) сотрясение головного мозга; 2) ушиб головного мозга; 3) сдавление головного мозга.

11

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) –

легкая травма мозга, сопровождающаяся функциональными, полностью восстанавливающимися нарушениями мозговой ткани.

При сотрясении головного мозга тотчас же вслед за травмой остро возникает ряд общемозговых симптомов: потеря сознания или кратковременное его затемнение, рвота или тошнота, головокружение, головная боль, иногда появляются судороги, отмечается расстройство памяти (больной обычно не помнит, что с ним было перед травмой – ретроградная амнезия).

При благоприятном исходе травмы пострадавший постепенно выходит из бессознательного состояния. Однако он может какой-то период времени оставаться заторможенным, с трудом сосредоточивается, легко утомляется.

Лечение больных с сотрясением головного мозга основано на патогенетических изменениях, происходящих в ткани мозга, и направлено главным образом на профилактику развития отека мозга или его ликвидацию (дегидратационная терапия). Основными лечебными мероприятиями являются строгий постельный режим, местное применение холода и внутривенное вливание гипертонических растворов

(Sol. glucosae 40% - 30,0).

Большое внимание при лечении больных с сотрясением головного мозга должно быть уделено оценке состояния функции жизненно важных органов – дыхания и кровообращения. При их нарушениях проводится симптоматическая терапия. Комплексное лечение больных с сотрясением головного мозга длится от 3-5 дней до 3 нед.

Для снятия головных болей применяются анальгетики. В комплекс лечения входят снотворные и седативные препараты для снятия перевозбуждения нервных клеток. Однако следует отметить, что эти препараты назначаются не ранее чем через 2-5 ч после травмы, чтобы своевременно выявить симптомы возникающего сдавления

12