Материал: 16. Закрытая травма

головного мозга.

При наличии у больного с травмой черепа резкого повышения внутричерепного давления показана пункция спинномозгового канала (люмбальная пункция) и медленное выпускание небольшого количества спинномозговой жидкости. В то же время необходимо помнить, что люмбальную пункцию можно выполнять только в тех случаях, когда исключена внутричерепная гематома, так как снижение внутричерепного давления при внутричерепной гематоме может привести к ущемлению ствола головного мозга.

Для выполнения люмбальной пункции необходимо иметь: специальную люмбальную иглу Бира, прибор для измерения давления жидкости в спинномозговом канале (манометр), шприц емкостью 10-20 см3, стерильные пробирки.

В норме спинномозговая жидкость совершенно бесцветна, прозрачна, водянистой вязкости, из спинномозгового канала вытекает по каплям.

Для измерения давления жидкости в спинномозговом канале, которое соответствует внутричерепному давлению, к игле Бира подсоединяется специальный манометр. Давление ликвора определяется в миллиметрах водного столба. В норме при горизонтальном положении больного оно равно 120-180 мм (в положении сидя – 250-280 мм).

При повышенном внутричерепном давлении производят эвакуацию жидкости из спинномозгового канала до достижения нормальных цифр.

Закончив пункцию, врач быстро извлекает иглу, место прокола кожи обрабатывается раствором антисептика и накладывается асептическая повязка. Соблюдение правил асептики при выполнении люмбальной пункции обязательно!!!

Ушиб головного мозга (contusio cerebri) – это воз-

никшие в результате травмы очаговые макроструктурные повреждения вещества головного мозга. По принятой в

13

России единой клинической классификации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют по тяжести на три степени – легкую, среднюю и тяжелую.

В зависимости от механизма травмы чаще всего встречаются следующие типы ушибы мозга:

–ушиб мозга в зоне перелома кости (локализация очагов ушиба в таких случаях совпадает с участком перелома

иможет наблюдаться как при открытой, так и при закрытой ЧМТ);

–ушиб мозга на месте приложения силы удара (coup contusion) (происходит в случаях, когда сила внезапного и локального вдавления костей черепа превышает сопротивление прилежащих отделов мозговых оболочек и вещества мозга; если сила удара превосходит эластичность костей, возникают перелом костей черепа и ушиб прилежащего участка мозга);

–ушиб мозга на противоположной стороне от места приложения удара (countrecoup contusion) (классическим примером является ушиб полюсов лобных долей при падении на затылок).

Клиническая картина ушиба головного мозга проявляется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Общемозговые симптомы при ушибе головного мозга часто оказываются более тяжелыми и стойкими, чем при сотрясении головного мозга. В зависимости от степени их выраженности принято различать три степени ушиба – легкую, среднюю и тяжелую.

Ушиб головного мозга обычно подозревают в тех случаях, когда бессознательное состояние пострадавшего с черепно-мозговой травмой длится много часов после травмы.

Нарушение сознания при ушибе мозга может выражаться в различных формах. Выделяют следующие градации состояния сознания при ЧМТ:

14

1)ясное – сохранность всех психических функций, прежде всего способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного «Я», адекватным ситуации и полезным для самого себя и других действиям при полном осознании их возможных последствий;

2)оглушение умеренное – умеренная сонливость, негрубые ошибки ориентирования во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций);

3)оглушение глубокое – дезориентирование, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд;

4)сопор – глубокое угнетение сознания (сонливость) с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на боль и другие раздражители;

5)кома умеренная – неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений;

6)кома глубокая – неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль;

7)кома терминальная ˗ мышечная атония, арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз.

Разработанные в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденоко качественные оценки состояния сознания при ЧМТ хорошо сопоставимы со шкалой комы Глазго.

Шкала комы Глазго (ШКГ) широко используется для количественной оценки нарушения сознания при ЧМТ. Состояние больных по ШКГ оценивается на момент поступления и через 24 ч по трем параметрам: открыванию глаз, словесному и двигательному ответу на внешние раздражители.

Спонтанное открывание глаз оценивается в 4 балла,

открывание на звук ˗ 3 балла, на боль ˗ 2 балла, отсутствие реакции – 1 балл.

15

Развернутая спонтанная речь – 5 баллов, спутанная речь – 4 балла, произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно – 3 балла, невнятное бормотание – 2 балла, отсутствие речевого ответа на внешние раздражители – 1 балл.

Движения, выполняемые по команде, оцениваются в 6 баллов, локализация боли – 5 баллов, отдергивание конечности в ответ на боль – 4 балла, патологические сгибательные движения – 3 балла, патологические разгибательные движения – 2 балла, отсутствие двигательных реакций (спонтанных или в ответ на раздражение) – 1 балл.

Суммарная оценка состояния сознания пострадавшего по ШКГ варьирует от 3 до 15 баллов. При этом принято, что 3–8 баллов соответствуют тяжелой ЧМТ, 9–12 баллов – среднетяжелой ЧМТ, 13–15 баллов – легкой ЧМТ.

Соотношение градаций состояния сознания при ЧМТ и шкалы комы Глазго

Нарушению сознания при ушибе мозга могут сопутствовать рвота и судороги, нарушение дыхания, редкий пульс (брадикардия), вялая реакция зрачков на свет и расстройства функции тазовых органов (недержание или задержка мочеиспускания). Иногда возникает спонтанный нистагм и парез взора. Может появиться расстройство гло-

16

тательного рефлекса. В тяжелых случаях при нарастании стволовых нарушений (частый, нитевидный пульс; учащенное, часто аритмичное дыхание по типу Чейна–Стокса; ослабленный роговичный рефлекс) может наступить смерть больного.

Кроме общих мозговых симптомов ушиб мозга проявляется и очаговой симптоматикой, когда обнаруживается выпадение функции мозга соответственно участку его повреждения.

Очаговые симптомы обнаруживаются и в бессознательном состоянии, но более отчетливо они проявляются при возвращении сознания. Эти местные симптомы оказываются весьма разнообразными и зависят, прежде всего, от локализации повреждения в том или ином отделе мозга. Очень часто выявляются центральные параличи (парезы), обычно по типу гемиплегий. Реже возникают параличи отдельных конечностей (моноплегии) или параличи нижних конечностей.

Параличам могут сопутствовать и соответствующие расстройства чувствительности в форме гемианестезии или анестезии отдельных конечностей. Могут быть выпадения функции черепно-мозговых нервов, судорожные припадки, расстройства речи, чтения, письма.

Почти постоянно при ушибе головного мозга наблюдаются менингеальные симптомы вследствие кровоизлияния в оболочки мозга (субарахноидальное кровоизлияние). В таких случаях при люмбальной пункции обнаруживается примесь крови в спинномозговой жидкости.

При ушибе головного мозга отмечается повышение (до субфебрильных цифр) температуры тела больного. Оно обусловлено всасыванием продуктов распада крови и раздражением терморегуляторных центров. Более значительное повышение температуры тела пострадавшего является признаком осложнения травмы инфекционным процессом (пневмония, менингит, менингоэнцефалит).

17