Материал: 16. Закрытая травма

Границы подкожной эмфиземы следует очертить раствором какого-нибудь красителя, чтобы иметь возможность контролировать динамику ее размеров. При перкуссии определяют коробочный звук и исчезновение или резкое уменьшение границ легкого. Голосовое дрожание не проводится. Аускультативно не обнаруживают дыхательных шумов. Наличие подкожной эмфиземы значительно затрудняет проведение перкуторного и аускультативного обследований. При определении пульса обращают внимание на его частоту (тахикардия) и наполнение (слабое). Нарушение ритма пульсовых колебаний сосудистой стенки может свидетельствовать о смещении средостения. АД снижено, по степени его снижения можно заподозрить развитие кардиопульмонарного шока.

Лабораторная диагностика включает общие анализы крови и мочи, исследования кислотно-основного баланса и газового состава крови, биохимию крови (протеинограмму, количественный состав трансаминаз, электролитов крови, уровень глюкозы, креатинина, мочевины в крови), определение группы крови и принадлежность ее к резус-фактору. Большое значение имеет определение парциального давления газов крови для оценки степени тканевой гипоксии. В крови отмечаются гипоксемия и гиперкапния, ацидоз.

Инструментальные методы – обязательна обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.

При стертой рентгенологической картине используют дополнительные укладки. На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявляют отсутствие легочного рисунка по всей половине грудной клетки (рис. 7), легкое определяется в виде плотной треугольной тени, расположенной в проекции корня. Возможно смещение средостения (рис. 8). В подкожной жировой клетчатке видны участки просветления, соответствующие местам скопления воздуха.

При тяжелом состоянии больного рентгенографию проводят в положении приподнятого головного конца

63

рентгенологического стола или кровати либо в положении на ,боку. Нередко рентгенологическое исследование приходится выполнять в реанимационном отделении при проведении противошоковых мероприятий или непосредственно на операционном столе. При необходимости выполняют КТ, которая значительно расширяет диагностические возможности лучевой диагностики. Кроме того, пневмоторакс легко диагностируется ультразвуковой методикой на основа-нии синдрома диффузной потери воздушности легочной ткани (информативность – 100%, специфичность – 94%).

В стандарт исследования входит ЭКГ. При необходимости выполняется УЗДГ сердца, аорты и крупных сосудов грудной клетки.

Особое значение имеет дифференциальная диагностика между закрытым ненапряженным и клапанным (напряженным), односторонним и двусторонним видами пневмоторакса, так как от этого зависит тактика проводимых лечебных мероприятий.

Осложнения. Пневмоторакс может осложниться развитием синдрома шокового легкого, ателектаза и гиповентиляции легкого, посттравматическим плевритом, посттравматической пневмонией. При напряженном пневмото-

64

раксе на фоне прогрессирования острой дыхательной недостаточности отмечаются признаки недостаточности кровообращения, которые при отсутствии адекватной терапии приводят к летальному исходу. К поздним осложнениям следует отнести развитие пиопневмоторакса, эмпиемы плевры, формирование бронхоплевральных фистул.

В случае закрытой травмы грудной клетки, сопровождающейся фрагментарными (створчатыми) переломами ребер, переломами грудины, при открытом пневмотораксе возможно развитие парадоксального дыхания. Патофизиологическая суть парадоксального дыхания при створчатых переломах ребер и грудины заключается в том, что во время вдоха реберная створка западает и препятствует расправлению легкого на стороне повреждения и оно, в отличие от здорового, перестает насасывать воздух из соответствующего бронха. В него попадает лишь часть воздуха, присасываемого здоровым легким.

Л е ч е н и е .

Первая медицинская помощь должна заключаться в устранении острой гипоксии и восстановлении адекватного дыхания, вплоть до проведения ИВЛ.

При наличии напряженного пневмоторакса (быстрое прогрессирование дыхательной недостаточности) производится дренирование плевральной полости на стороне поражения, стабилизация костного каркаса грудной клетки. Травма грудной клетки, осложненная пневмотораксом, – абсолютное показание для госпитализации в хирургический стационар.

Немедикаментозное лечение. При закрытом пневмо-

тораксе, когда не нарастают ОДН и подкожная эмфизема, следует провести плевральную пункцию во втором-третьем межреберье по средне-ключичной линии и эвакуировать воздух, добившись максимального разрежения. Обязательно рентгенологическое исследование с целью контроля расправления легкого. Если манипуляция удалась и коллапс

65

легкого устранен, следует придерживаться тактики консервативного лечения.

Если же максимального разрежения в плевральной полости достичь не удается, легкое практически не расправляется, диагностируют открытый внутренний пневмоторакс. В этом случае необходимо пункционную иглу заменить дренажной трубкой (диаметром 5-7 мм) (рис. 9) и использовать пассивный дренаж по Бюлау (рис. 10, а) или же подсоединить к дренажу аспирационный насос (аппарат Лавреновича) (рис. 10,б) для активной аспирации воздуха.

При сохраняющемся поступлении воздуха показана торакоскопия для визуализации висцеральной поверхности легкого, уточнения размера, характера и локализации дефекта легкого, уточнения тактики лечения.

В период реабилитации показаны физиофункциональное лечение и дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение проводится для купирования основных патогенетических механизмов. Инфузионная терапия включает не менее 800 мл поляризующей смеси в сутки. Для купирования болевого симптома – ненаркотические (анальгин, кеторолак, бупренорфин) и наркотические анальгетики (исключение – морфин), новокаиновые блокады – межреберные, паравертебральные, вагосимпатические. Необходимо назначение бронхолитиков (аминофиллин) и муколитиков (амброксол, фенспирид) для улучшения вентиляции легкого. Проводится антибиотико-профилактика (при открытом пневмотораксе в обязательном порядке) и лечение сопутствующей патологии.

Хирургическое лечение. Если острая дыхательная недостаточность сохраняется в условиях активной аспирации воздуха, разрежение в плевральной полости создать не удается и легкое не расправляется, следует предполагать напряженный пневмоторакс в результате разрыва бронха большого калибра (часто причиной становится отрыв главного бронха). Пациент подлежит оперативному лечению.

66

Рис. 9. Дренирование плевральной полости

при пневмотораксе:

а – формирование канала в тканях грудной стенки зажимом; б – дренаж в плевральной полости; в – активная эвакуация воздуха из плевральной полости

Рис. 10. Эвакуация воздуха из плевральной полости:

а – дренаж Бюлау; б – аппарат Лавреновича

Необходимо найти и устранить источник поступления воздуха в плевральную полость. Выполняется торакотомия (или торакоскопическая операция) со стороны поражения,

67