Материал: Запор

Врожденные пороки развития нейронального аппарата кишечника. Болезнь Гиршпрунга 275

собствует развитию диареи. Кроме того, некоторые препараты способны повреждать слизистую оболочку кишечника, нарушать его моторику, ускорять эвакуацию из желудка (например, эритромицин), а амоксиклав сам по себе ускоряет перистальтику тонкой кишки. Как правило, у пациентов с ААД отрицательные тесты на токсины C. difficile. Клостридиальная ААД составляет не более 10–20% всех случаев ААД.

Псевдомембранозный колит. Clostridium difficile относится к грамм-

положительным спорообразующим бактериям, способным к длительной персистенции в окружающей среде. C. difficile может колонизировать кишечник человека без каких-либо клинических проявлений, однако, будучи оппортунистическим патогеном, является основным этиологическим фак-

тором ААД и колита (C. Difficile-associated diarrhoea (CDAD)).

Частота ее распространенности возрастает по мере все большего использования антибиотиков широкого спектра действия в рутинной медицинской практике.

Предрасполагающими факторами развития CDAD являются:

•использование антибиотиков, особенно широкого спектра;

•детский и старческий возраст;

•использование слабительных, ингибиторов протонной помпы, цитостатиков, ингибиторов соляной кислоты;

•почечная недостаточность;

•перенесенные операции на ЖКТ;

•тяжелое основное заболевание;

•длительная назогастральная интубация;

•длительное пребывание в стационаре, что увеличивает риск внутрибольничного инфицирования;

•длительное назначение антибиотиков.

Среди антибактериальных препаратов, способствующих развитию ПМК выделяют следующие – Ампициллин, цефалоспорины III поколения, макролиды, Клиндамицин, Рифампицин, производные фторхинолонов последних генераций, особенно опасно использование комбинаций антибиотиков.

Известно, что C. difficile персистирует в кишечнике у 3% здоровых людей и у 15–25% пациентов стационаров, при этом частота развития CDAD составляет в среднем 1–30 случаев на 1000 пациентов, вне зависимости от профиля их заболевания. При этом носительство также не всегда является бессимптомным, так как C. difficile склонна подавлять нормальную микрофлору кишечника.

Частота ПМК (ААД или колит) у пациентов с БГ, по данным литературы, составляет 6–20%. Считается, что ПМК является основной причинной летальности при БГ, которая в тяжелых случаях может достигать 30%.

Учитывая дисбиотические изменения микрофлоры толстой кишки у всех пациентов с БГ, частота персистенции в кале C.dificile у них также выше и может составлять 30–35%. Факторами риска ПМК при БГ являются: запоздалая диагностика, сопутствующая патология, рецидивы заболевания, декомпенсированная форма БГ. Известно, что основная категория пациентов с БГ, осложнившейся ПМК – это пациенты старше 1 года жизни. Более того, доказано, что у новорожденных в стенке толстой кишки отсутствуют рецепторы, специфичные к токсину А, поэтому новорожденные дети устойчивы к развитию этого грозного осложнения.

Тем не менее, основным механизмом в патогенезе ПМК являются дисбиотические нарушения микробного пейзажа толстой кишки, так как существование нормального биоценоза кишечника препятствует колонизации C.dificile. А раз так, то любое вмешательство в состав нормальной микрофлоры кишки, будь то назначение антибиотиков, заболевание ЖКТ или хирургическое вмешательство, ослабляет колонизационную резистентность кишечника.

Патогенез ПМК включает первичное проникновение в кишечник вегетативных форм или спор. Причем, так как споры являются невегетативными формами, они могут длительное время персистировать в организме и являются очень устойчивыми к эрадикации. Они не чувствительны к действию соляной кислоты, поэтому свободно проникают в толстую кишку, где созревают во взрослые вегетативные формы. Последние способны вырабатывать токсины двух типов: А и Б, которые вызывают усиленную продукцию фактора некроза опухолей (ФНО), провоспалительных интерлейкинов и усиливают сосудистую проницаемость. Следствием этого является развитие колита, формирование псевдомембран на стенках толстой кишки и развитие тяжелой диареи.

Именно выработка токсинов C.dificile, особенно токсина А, индуцирует начало заболевания. Клиническая картина ПМК складывается из следующих симптомов: вздутие живота и напряжение мышц передней брюшной стенки, неукротимая диарея, стул со слизью и примесью крови, повышение температуры тела, рвота, гипоальбуминемия, общие тяжелые проявления интоксикации, обезвоживания и даже шока. Местными осложнениями CDAD могут быть токсический мегаколон и перфорация толстой кишки.

Тяжесть клинических проявлений при CDAD определяется не только вирулентностью бактерии, но и тяжестью дисбиотических нарушений в толстой кишке, а также иммунной реактивностью организма. Так, у людей с высоким уровнем IgG к токсину А чаще всего наблюдается бессимптомное носительство C.dificile, а достаточный уровень IgM у переболевших пациентов, защищает их от рецидива инфекции.

Врожденные пороки развития нейронального аппарата кишечника. Болезнь Гиршпрунга 277

При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляют резко расширенную толстую кишку, больше в левых отделах, изображение которой резко прерывается на уровне малого таза (симптом «отрезанной кишки»), контуры кишки неровные и зазубренные, стенки кишки резко утолщены. Компьютерная томография и УЗИ помогают оценить утолщение стенки толстой кишки. При колоноскопии диагностическим критерием является обнаружение множественных желтовато-белых бляшек (псевдомембран) на слизистой оболочке толстой кишки. Окончательный диагноз устанавливают при обнаружении цитотоксина C.dificile в культуре тканей толстой кишки, причем, этот метод является «золотым стандартом» диагностики во всем мире. Исследование стула на наличие C.dificile является более трудоемким, высокочувствительным, но, менее специфичным методом диагностики. При гистологическом исследовании стенки толстой кишки выявляют субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки, очаги фибринозного налета на слизистой кистозное перерождение и расширение желез, что влечет увеличение продукции слизи в просвет кишки.

Лечение ПМК сводится к проведению массивной инфузионной терапии – ребенка снимают с кормления, обеспечивают декомпрессию верхних и нижних отделов ЖКТ путем постановки назогастрального зонда и ректальной газоотводной трубки, назначают антибиотики широкого спектра. На практике наибольшее применение находит назначение ванкомицина или метронидазола, так как при пероральном приеме эффективность каждого из этих препаратов составляет более 90%. По данным некоторых авторов, применение метронидазола даже более целесообразно, учитывая экономическую эффективность, а также отсутствие риска развития ванкомицин-резистентных энтерококков. Ванкомицин следует отнести к препарату резерва, использовать его при неэффективности метронидазола. Длительные поддерживающие дозы ванкомицина следует назначать при рецидивирующем течении ПМК. Лечение также дополняют назначением пробиотиков, ингибиторов желчных кислот и внутривенного иммуноглобулина.

При развитии ПМК у детей до радикальной операции, как правило, приходится прибегать к наложению разгрузочной колостомы. У оперированных пациентов, когда ПМК развивается в раннем послеоперационном периоде, а газоотводная трубка и промывание кишки не обеспечивают адекватной ее декомпрессии, выполняют дивульсию ануса или наложение колостомы.

Частота рецидивирования ПМК составляет от 15 до 35%, что является серьезной проблемой, так как повторные и длительные госпитализации только усиливают риск внутрибольничного реинфицирования.

Профилактику ПМК следует начинать с простейших правил гигиены: мытья рук, ношения перчаток при выполнении медицинских манипуляций у пациентов, изоляции инфицированных детей, тщательной обработки медицинского инструментария многоразового использования.

Важным этапом дооперационной профилактики ПМК является деконтаминация кишечника, для этой цели назначают Энтерол, Метронидазол, Фуразолидон, Рифампицин или препарат Альфа-нормикс. Мы в своей практике применяем следующие схемы профилактики: Энтерол + Метроджил; Энтерол + Альфа-нормикс; Метроджил + Фуразолидон в возрастных дозировках через рот за 3-5 дней до операции. У детей, имеющих повышенный риск развития ПМК (декомпенсированные формы, старший возраст, рецидив заболевания, энтероколитная форма БГ) до деконтаминации дополняют назначением биопрепаратов направленного действия (с учетом результатом посевов кала) на сроки до 1 мес. и более. Во время операции ребенку (на разрез) ребенку вводится максимальная разовая доза антибиотика ШСД (цефалоспорины 3–4 поколения, ципрофлоксацин и др.) с учетом данных посевов и чувствительности к антибиотикам.

Реабилитация пациентов после хирургического лечения

Реабилитация детей после операций низведения толстой кишки является важнейшим залогом успешных результатов лечения. Программа реабилитации мероприятий – это целый комплекс мероприятий общего и специализированного характера, который продолжается не менее 12–24 мес. Нередко требуется и более продолжительный, вплоть до этапа пубертатного развития, период лечения для полного восстановления моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.

С момента восстановления толстокишечного пассажа происходит адаптация функции низведенной толстой кишки, заново формируется и адаптируется к новым условиям прямая кишка и ее запирательный аппарат, изменяется микробный пейзаж толстой кишки.

Методы общей послеоперационной реабилитации

Соблюдение диеты. В раннем послеоперационном периоде в течение первых 1–2 нед. диету назначают с учетом объема резекции кишки, наличия жидкого стула, осложнений. Детям грудного и раннего возраста при сопутствующих синдромах нарушенного кишечного всасывания, предварительном носительстве кишечных стом, низкой массе тела рекомендуют назначение щадящей диеты, сбалансированной по основным пищевым составляющим. Используют полурасщепленные и расщепленные сме-

Врожденные пороки развития нейронального аппарата кишечника. Болезнь Гиршпрунга 279

си в зависимости от степени нутриентных нарушений, низколактозная и безлактозная диеты (лечебные смеси на основе гидролизатов сывороточных белков для детей до 1 года – ALFARE, Хумана ЛП–СЦТ, Нутрилон Пепти–ТСЦ; для детей от 1 года до 10 лет – PEPTAMEN Junior, Peptamen Junior enteral, для детей от 10 лет и взрослых PEPTAMEN, PEPTAMEN enteral. Полноценное сбалансированное питание для детей от 1 года до 10

лет CLINUTREN – Junior; для детей от 10 лет и взрослых – CLINUTREN Optimum, иммунное питание, обогащённое нуклеотидами, аргинином и омега3-жирными кислотами – IMPACT Oral и IMPACT Enteral).

Этот период соответствует срокам адаптации и восстановления ферментативных систем ЖКТ и нормализации микрофлоры. Включение компонентов фармакологического питания в программу энтерального питания улучшает иммунологическую функцию организма, снижает частоту и выраженность инфекционных осложнений, стимулирует пролиферацию слизистого слоя подвздошной и толстой кишки, повышает барьерную функцию кишечной трубки и повышает мышечный анаболизм и нормализует азотистый баланс.

Пациентам с декомпенсированными формами БГ, выраженными явлениями дисбактериоза, послеоперационным энтероколитом показано назначение специализированных смесей, таких как Modulen IBD, обогащенных естественными противовоспалительными факторами роста (TGF–b2), содержащимися в непастеризованном молоке и способствующими снижению активности воспалительного процесса в кишечнике и нормальному функционированию организма.

При склонности к поносам к питанию добавляют рисовый отвар, рисовую кашу, кукурузный крахмал. Детям старшего возраста – рис, нежирное мясо, мучные изделия, бананы, картофель и др.

Компенсированным детям старше грудного возраста назначают легкоусвояемую диету, обогащенную белком, витаминами, микроэлементами, бактериальными компонентами. В первые несколько недель исключают пищу с большим содержанием клетчатки, острые и жирные блюда, детей кормят дробно до 5–10 раз в сутки в зависимости от возраста.

Витаминотерапия. Для повышения неспецифической сопротивляемости организма и ликвидации последствий хронической каловой интоксикации, ацидоза и гипоксии, снижения активности тканевых ферментов и ферментов ЖКТ особенно важны витамины А, С, В6, В12, фолиевая кислота. В связи с анемией, относительно часто сопутствующей каловой интоксикации, рекомендуют назначать препараты железа.

Ферментотерапия. При тяжелых клинических формах БГ у детей раннего возраста наряду с общей гипотрофией и гипопротеинемией нередко отмечают снижение секреции пищеварительных ферментов. В таких слу-