Материал: Запор
280 |
Запоры у детей |
чаях проводят ферментотерапию с назначением протеолитических ферментов – Креон и др. Дозирование и длительность применения ферментных препаратов проводят под контролем копрограммы и липидограммы кала.
Препараты, нормализующие кишечную микрофлору. Явления дис-
бактериоза отмечают у пациентов, оперированных по поводу БГ как до, так и после операции в связи с исходным нарушением биоценоза, а также вторичными его нарушениями после антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Поэтому всем пациентам рекомендуют назначать препараты, способствующие нормализации микрофлоры толстой кишки – пробиотики и пребиотики.
Пробиотики – живые бифидо- и лактобактерии, дрожжи – нормальные обитатели кишечника здорового человека. Содержатся в натуральных йогуртах и других молочнокислых продуктах, а также специальных препаратах, в которые полезные микроорганизмы включаются в достаточном количестве, чтобы сохранить жизнеспособность при прохождении ЖКТ
изаново заселить его.
Внастоящее время выбор пробиотических препаратов огромен, однако, следует отдавать предпочтение тем из них, которые содержат живые микроорганизмы.
Пребиотики – плохо перевариваемые пищевые субстраты, которые слу-
жат для питания и роста одной или нескольких групп полезных бактерий, обитающихвтолстомкишечнике.Этипитательныевеществанедолжныразрушаться пищеварительными ферментами в желудке и тонком кишечнике, поэтому они состоят из сложных углеводов – клетчатки. Пребиотики содержатся в молочных продуктах, крупах, чесноке, луке, фасоли, горохе, бананах.
Методы местной послеоперационной реабилитации
Местная противовоспалительная терапия. В течение нескольких недель после операции (от 2 до 4 нед.) происходит процесс заживления анастомоза прямой кишки, могут отмечаться явления анастомозита той или иной степени выраженности. Этот период также совпадает со сроками установления нормального стула, купирования симптомов кишечного дисбактериоза. Указанные процессы обусловливают наличие у большинства больных после операции частого жидкого стула, явления временного послеоперационного недержания кала и мацерацию кожи промежности.
С 1-х суток появления стула кожу перианальной области следует обрабатывать подсушивающими цинксодержащими мазями и кремами, барьерными защитными кремами, пленкообразующими растворами и гелями, защищающими кожу, в сочетании с местными противогрибковыми средствами. Грибковые поражения кожи промежности отмечаются примерно
Врожденные пороки развития нейронального аппарата кишечника. Болезнь Гиршпрунга 281
у 30–65% детей после массивных операций на толстой кишке в следствие дисбактериоза кишечника.
При выраженных явлениях мацерации промежности местную терапию дополняют физиотерапевтическими процедурами, сидячими ваннами с раствором перманганата калия, отварами трав.
На 10–14-е сутки после операции выполняют контрольное пальцевое исследование области анастомоза. При явлениях анастомозита, когда линия анастомоза резко отечна, суживает просвет кишки, эффективно использование микроклизм с отварами трав (ромашка, календула, кора дуба), облепиховым маслом, теплой мазью «Левомеколь» или др. Назначают ректальные свечи противовоспалительного действия сроком до 10 дней и более. Местную терапию проводят параллельно с бужированием прямой кишки с целью профилактики ее стенозирования.
Формирование акта дефекации. После окончания периода ранней адаптации через 2–3 нед. выработка рефлекса на дефекацию является первоочередной задачей, основным условием которой служит регулярное опорожнение толстой кишки. Добиться регулярного стула в послеоперационном периоде помогают тренировочные клизмы. Клизмы следует выполнять в возрастном объеме, прохладной водой в фиксированное время дня. В течение первых 7–10 дней клизмы выполняют 2 раза в день, затем в течение 7–10 дней – 1 раз в день – лучше в вечернее время, так как последующий режим дня ребенка (посещение детского сада, школы) предрасполагает к вечернему туалету.
Более старшим детям через 3–4 нед. после операции назначают упражнения на удержание жидкости, введенной в виде клизмы, просят ребенка опорожнять кишечник не сразу, а порционно. У детей старше 5-летне- го возраста весьма эффективно проведение БОС-терапии (терапия биологической обратной связи).
Нормализация перистальтики низведенной толстой кишки. У паци-
ентов с декомпенсированным расширением толстой кишки не всегда удается низвести нормальный по диаметру и толщине стенки участок кишки. Такая кишка является «неадаптированной», перистальтика ее ослаблена и требуется большая длительность и интенсивность реабилитационных мероприятий для восстановления ее моторной функции. Подобные проблемы возникают также у детей с сопутствующими нарушениями нервно-рефлекторного характера. В таких случаях терапию дополняют препаратами, нормализующими моторику толстой кишки и всего ЖКТ.
В последние годы для этих целей мы отдаем предпочтение препаратам тримебутина Тримедат), которые являются агонистами периферических µ, κ- и δ-опиатных рецепторов, способны оказывать выраженное обезболиваю-
282 |
Запоры у детей |
щее действие и модулирующее влияние на моторную функцию ЖКТ, проявляющееся в его нормализующих эффектах, как при гипо-, так и при гиперкинетических нарушениях моторики на всех уровнях ЖКТ. Таким образом, данный препарат является одновременно и спазмолитиком, и прокинетиком.
Физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение. Для нормализации сократительной функции ободочной кишки, восстановления акта дефекации широко применяют физиотерапию, в частности электростимуляцию. Электростимуляцию целесообразно назначать через 1,5–2 мес. после операции. В случае необходимости процедуры повторяют с интервалом 4–6 мес.
Закреплению полученных положительных результатов лечения способствует санаторно-курортное лечение, которое лучше всего проводить в санаториях типа Железноводск, Трускавец.
Необходимо отметить, что примерно у 20% пациентов после перенесенных оперативных вмешательств по поводу БГ отмечаются неудовлетворительные результаты вследствие частичной функциональной потери анального контроля и замедленных адаптационно-компенсаторных процессов на фоне функциональной неполноценности тех отделов толстой кишки, которые остались после ее резекции, особенно у больных, оперируемых после временной колостомы и у детей с оставленным участком выраженного супрастенотического расширения.
В связи с этим, восстановительный период после радикального оперативного вмешательства может продолжаться от 6 мес. до периода полового созревания; в среднем большинство больных считается практически здоровыми в конце 2 года после операции.
Список литературы
1.Детская колопроктология, А.И.Ленюшкин, Москва, Медицина, 1990.
2.Детская колопроктология. Руководство для врачей под общей редакцией Гераськина А.В., Дронова А.Ф., Смирнова А.Н. Москва, «Контент». 2012. - 664 стр.
3.Национальное руководство «Детская хирургия» под редакцией академика РАМН Ю.Ф.Исакова и проф. А.Ф.Дронова. Москва, ГЭОТАР. 2008.- 1168 стр.
4.Основы детской хирургии. Пособие для практикующих врачей под редакцией профессора А.В.Гераськина. Москва, ИД «Медпрактика-М». 2009. - т. XIII Практического руководства по детским болезням. - 216 стр.
5.Хирургия живота и промежностей у детей. Атлас Под редакцией А. В. Гераськина, А. Н. Смирнова, А. Ф. Дронова ГЭОТАР-Медиа, 2011.
6.Hirschsprung’s Disease and Allied DisordersI.L. Grosfeld (auth.), Alexander Matthias Holschneider, Prem Puri (eds.), Thieme-Stratton Inc., 2008.
Недержание кала |
283 |
НЕДЕРЖАНИЕ КАЛА
А.Ю.Разумовский, А.Н.Смирнов, В.В.Холостова
Недержаниекала(недостаточностьанальногожома,анальноенедержание, фекальноенедержание,анальнаяинконтиненция,энкопрез,каломазание)–не- способностьконтролироватьактдефекации.Недостаточностьанальногожома сопровождается частичным или полным нарушением произвольного или непроизвольного удержания содержимого толстой кишки. В норме при достижении 4 летнего возраста и при условии своевременного психического развития, замыкательный аппарат прямой кишки ребенка способен удерживать твердое,жидкоеигазообразноесодержимоеприразличныхположенияхтела, в том числе и при нагрузочных пробах (физические упражнения, натуживание, кашель и т.д.).
Термином «энкопрез» (encopresis греч.: еn – приставка для обозначения времени, kopros – кал) обычно обозначают недержание кала функциональной природы. Большинство детей начинают удерживать кал в возрасте одного-двух лет, однако считается, что до четырех лет (с учетом хронологического и психического возраста) диагноз «энкопрез» не ставится, поскольку процесс формирования навыков опрятности может задерживаться у недоношенных и часто болеющих детей. Распространенность энкопреза в популяции детей достаточно велика и составляет 0,6–0,8% всего детского населения. По сводной статистики проктологов число больных с различными видами недостаточности анального жома среди всех пациентов с заболеваниями прямой кишки достигает 5–7%. Мальчики страдают этим заболеванием в 1,5 раза чаще девочек.
Недержание кала в детском возрасте – тяжелое заболевание, практически полностью лишающее ребенка нормальной адаптации в коллективе. У больного с длительно текущим расстройством дефекации постепенно деформируется характер. Ребенок чувствует свою неполноценность, становится замкнутым, робким и нерешительным. Не менее печальна участь родителей данной категории больных, жизнь которых по существу превращается в решение проблем по уходу за ребенком-инвалидом.
Код МКБ-10
R15
284 |
Запоры у детей |
Историческая справка
Проблема недержания кала существует столько же, сколько существует цивилизованноечеловечество.Труднопредставитьсебеболеетяжелый,сморальной точки зрения, недуг. Ребенок тяжело переживает брезгливость окружающих, отчуждение друзей. Как только больные начинают чувствовать свою неполноценность,онизамыкаютсявсебеинеразговариваютосвоемзаболевании даже с врачом, что создает большие трудности в распознавании истинной картиныболезниирешениивозникшихвсвязиснейпроблем.Видимо,этообстоятельствоснизилоипрофессиональныйинтерескрассматриваемойпатологии.
Кишечную инконтиненцию изучали с давних времен, однако эта проблема всегда оставалась на втором плане после недержания мочи. С момента появления первых целителей, работе кишечника уделялось большое внимание. Врачи назначали клизмы в качестве лечения, порой – единственного средства от всех болезней. В период деятельности Гиппократа, Цельса, Галена назначение клизм был чрезвычайно популярным. Очищение тела и души отождествлялось с опорожнением кишечника. Древние греки регулярно употребляли слабительные средства по религиозным мотивам. Считалось, что человек, не совершавший ритуальных очищений кишечника, нарушает божьи заповеди. В Европе в XV-XIX веках были очень популярны всякого рода клистиры (клизмы).
До 70-х гг. ХХ века в этой области проводилось немного эпидемиологических исследований. J.C.Brocklehurst (1972) сообщил, что в той или иной форме заболевание встречается примерно у 1 человека из 1000 [1].
Первое исследование по изучению распространенности недержания кала срединаселенияопубликованоT.M.Thomasetal.(1984).Онисообщилиоболь-
шомчислестрадающихэтимзаболеванием,неучитываемыхнивучреждениях здравоохранения, ни в социальных службах. Распространенность зафиксированной врачами инконтиненции кала (или кала и мочи) составила 0,5 на 1000 мужского населения в возрасте 15–64 лет и 0,4 на 1000 женского населения тойжевозрастнойгруппы.Пообщественнойоценке,основаннойнапочтовом опросе 12 общепрактикующих врачей, эти цифры намного выше: 4,2 на 1000 населения [2]. В отечественной детской хирургии этой проблеме посвящены работы выдающихся и известных ученых: Ю.Ф.Исаков (1972), С.Я.Долецкий
(1976), А.И.Лёнюшкин (1976), А.Н.Смирнов (1990), Т.В.Гегечиладзе (1988),
И.А.Комиссаров (1985), И.Н.Григович (1991–1995), А.В.Шахтарин (2011).
Этиология и патогенез
Недержания кала у детей по этиологическому фактору можно разделить на органические (врожденные и посттравматические) и функциональные.