Материал: Запор

Подавляющее большинство случаев недержания кала в детском возрасте являются следствием врожденных причин. Недостаточность анального сфинктера чаще всего обусловлена аноректальными пороками развития, частота возникновения которых по данным разных авторов колеблется в приделах 1:1000 – 1:5000 родов. Атрезии анального канала, сопровождающиеся частичным или полным отсутствием замыкательного аппарата прямой кишки описаны в соответствующей главе. Сюда также относятся врожденные нарушения центральной или периферической иннервации прямой кишки, встречающиеся при незаращении дужек крестцовых позвонков (spina bifida), грыже спинного мозга.

Значительно реже в детской хирургии причиной возникновения анального недержания является травматические и ятрогенные повреждения запирательного аппарата. Среди повреждающих факторов, приводящих к недостаточности анального сфинктера, самым распространенным является операционная травма мышечных волокон сфинктера во время вмешательств по поводу различных заболеваний дистального отдела прямой кишки и промежности. Степень риска повреждения сфинктера особенно велика при операциях по поводу парапроктита, параректальных свищей, анальных трещин, каудальных тератом околопрямокишечной клетчатки и при геморроидэктомии. Недержание анального сфинктера вследствие бытовых травм типа «падения на кол», травматические разрывы прямой кишки инородными телами и т.д. у детей встречаются, к счастью, крайне редко.

Энкопрез или функциональное недержание кала обусловлено нервнорефлекторными расстройствами и выраженными локальными изменениями мышечных структур тазового дна и анального канала. Причиной этих нарушений чаще всего бывают сопутствующие заболевания прямой кишки и анального канала. Атония сфинктера заднего прохода возникает при проктитах, проктосигмоидитах, колитах. При этих заболеваниях в результате воспалительного процесса нарушается состояние рецепторного аппарата, страдает моторная функция толстой кишки.

Основными потенциальными факторами, способствующими возникновению функционального анального недержания, по мнению А.И.Ленюшкина и И.А.Комиссарова (2008) являются: хронические запоры – 78%, кишечная инфекция – 5%, психосоциальные факторы – 3%. В 14% случаях по данным авторов выявить причины энкопреза не удается [3].

При хронических запорах возникает так называемое фекальное псевдонедержание или «ложный энкопрез». Вследствие переполнения толстой кишки и чрезмерного растяжения анального сфинктера снижается сократительная способность запирательного аппарата прямой кишки, что при-

водит к обильным непроизвольным выделениям. Как правило, при надлежащем лечении ребенка с запором псевдонедержание купируется. У больных с «истинным энкопрезом» заболевание протекает на фоне самостоятельного стула.

Удержание кишечного содержимого – залог успешного лечения любого заболевания прямой кишки. Изучая причины развития недержания анального сфинктера, необходимо представлять, каким образом происходит в прямой кишке удержание кишечного содержимого. Оно обеспечивается взаимодействием чувствительной зоны рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки и анального канала, проводящих нервных путей крестцового сплетения, спинного и головного мозга с мышечными структурами внутреннего и наружного сфинктеров, поддерживающих тоническое и волевое удержание. Кроме того, такие факторы, как смыкание заднепроходного отверстия, его щелевидная форма, аноректальный угол, согласованная моторно-эвакуаторная деятельность толстой кишки, необходимо учитывать при диагностике и выборе метода лечения недержания анального сфинктера.

В развитии анального недержания при клинико-функциональных изменениях запирательного аппарата прямой кишки выделяют нарушения мышечных структур и нервно-рефлекторную патологию. Органические изменения мышечных структур анального сфинктера без выраженных нервно-рефлекторных дефектов характеризуются развитием рубцового процесса в области анального сфинктера.

Выключение рефлекторного или нервно-мышечного звена в сложной системе анального удержания обусловливает различные клинические проявления анальной недостаточности. Выпадение функции наружного сфинктера ведет к недержанию кишечного содержимого в момент наполнения прямой кишки. При этом пациент при сохраненном позыве на дефекацию не может удержать кишечное содержимое при наполнении прямой кишки. При нарушении иннервации внутреннего сфинктера недержание наступает в момент отключения сознательного контроля функции сфинктера во время сна, эмоциональных напряжений. При поражении рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки отсутствует позыв на дефекацию и наличие в ней кишечного содержимого воспринимается только с перианальной кожи. При поражении центральной нервной системы происходит нарушение связи и координации действий наружного и внутреннего сфинктеров. Следует помнить, что при нарушении рецепторного аппарата проводящих путей или центральной нервной системы любое оперативное вмешательство окажется неэффективным.

Классификация

В литературе описано множество классификаций недержания кала. Одна из наиболее полных разработана в НИИ проктологии (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984), подразделяющей недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии, степени удержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям запирательного аппарата [4].

Классификация недостаточности сфинктера заднего прохода:

I. По форме:

1.Органическая.

2.Неорганическая.

3.Смешанная. II. По этиологии:

1.Врожденная (связанная с аноректальными пороками развития).

2.Травматическая:

•ятрогенная – послеоперационная;

•собственно посттравматическая.

III. По степени удержания кишечного содержимого: I степени

II степени

III степен

IV. По клинико-функциональным изменениям запирательного аппара-

та прямой кишки:

1.С нарушением мышечных структур:

•внутреннего сфинктера;

•наружного сфинктера;

•мышц тазового дна.

2.С нервно-рефлекторными нарушениями:

•рецепторного аппарата;

•проводящих путей;

•центральной нервной системы.

V. По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки:

1.С локализацией дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:

•на передней стенке;

•на задней стенке;

•на боковой стенке;

•на нескольких стенках (сочетание дефектов);

•по всей окружности.

2.По протяженности дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:

•до 1/4 окружности;

•1/4 окружности;

•до 1/2 окружности;

•1/2 окружности;

•3/4 окружности;

•отсутствие сфинктера.

Клинические проявления

Выделяют три степени клинического проявления недостаточности сфинктера заднего прохода. При I степени больные не удерживают газы, при II степени – к этому симптому присоединяется недержание жидкого кала, при

III степени – больные не могут удержать все элементы кишечного содер-

жимого. Кроме субъективных ощущений, при определении степени недостаточности большое значение имеет объективная характеристика сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки. В норме мышечный тонус сфинктера по данным сфинктерометрии равен в среднем 410 г, при максимальном сокращении анального жома он возрастает в среднем до 650 г. При I степени недостаточности анального сфинктера показатели сфинктерометрии снижаются до 260–360 г, при II степени – до 130–300 г,

при III – до 0–180 г.

Диагностика

Основанием к диагнозу недостаточность анального сфинктера является жалоба ребенка, а чаще родителей на недержание кала и кишечных газов. Тщательный сбор анамнеза включает сбор информации о том, в каком возрасте проявилось заболевание и при каких обстоятельствах, каков режим дефекации, в каких условиях ребенок растет, как развивается и чем питается, какие заболевания и в каком возрасте перенес и т.д.

Осмотр больного проводят в положении «на гинекологическом кресле». При этом оценивают сомкнутость заднепроходного отверстия и его расположение, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной области, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Порой при осмотре промежности и заднепроходного отверстия можно выявить такие сопутствующие заболевания этой области, как избыточная анальная кожная складка, анальная трещина, свищи, выпадение прямой кишки, геморрой и т.п. Наличие пигментных пятен пояснично-крестцовой области могут служить маркерами патологии

позвоночника и спинного мозга. Пальпация перианальной области помогает определить наличие рубцового процесса, состояние подкожной порции наружного сфинктера.

Пальцевым исследованием прямой кишки определяют наличие и протяженностьрубцовогопроцесса,распространениееговпределахстенкианального канала, эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна, полипов прямой кишки. Определяют также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Врач отмечает тонус сфинктера заднего прохода, характер его сокращения, наличие зияния после извлечения пальца.

Визуальные методы исследования, такие как аноскопия дает возможность исследовать стенки анального канала и дистального отдела прямой кишки и определить степень распространения рубцового процесса. При ректороманоскопии и колоноскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной ободочной кишки.

При проктографии определяют рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину аноректального угла, состояние тазового дна. Ирригоскопия позволяет оценить состояние толстой кишки, выявить наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки.

Ультразвуковое исследование помимо определения диаметра толстой кишки на всех уровнях и наличия в просвете каловых камней позволяет оценить состояние кишечной стенки, ее толщину, кишечную перистальтику, состояние локальных мезентериальных лимфатических узлов. Цветовое допплеровское картирование определяет достаточность мезентериального кровоснабжения.

Обязательно исследование кишечной флоры на дисбактериоз, который у этих больных выявляется достаточно часто.

Самой распространенной методикой оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки является сфинктерометрия: определяется сократительная функция наружного и внутреннего сфинктеров. Величина тонического напряжения в большей степени характеризует состояние внутреннего сфинктера, а волевое сокращение – сократительную способность наружного.

Немаловажное значение в исследовании запирательного аппарата прямой кишки имеет электромиография. Известно, что наружный сфинктер и мышцы тазового дна обладают непрерывной электрической активностью, величина которой меняется при произвольных и рефлекторных воздействиях.

Обязательной является оценка анального рефлекса. При изучении сократительной способности мышц сфинктера и степени выраженности аналь-