Материал: Запор

3)информирование родителей в том, что раздражение, вызываемое детским плачем, является нормальной реакций, а также информирование об опасностях «синдрома детского сотрясения»;

4)выработка путей предупреждения и минимизации детского плача, акцентируя родителей на положительных особенностях развития ребенка;

5)поиск возможностей для получения поддержки в уходе за ребёнком, которые позволяют каждому из родителей найти свободное время для восстановления сил;

6)психологическая поддержка родителей и помощь в осознании того, что первые 3 месяца жизни ребенка представляют собой трудный период, который они в состоянии преодолеть с положительными последствиями для себя и для их взаимоотношений с ребенком;

7)осуществление постоянного наблюдения за ребенком и его родителями [1].

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, при подозрении на снижение активности лактазы в случаях, когда у ребенка наблюдаются избыточное газообразование в кишечнике, диарея и, в некоторых случаях, опрелости, а родители обеспокоены состоянием ребенка, можно рекомендовать временное исключение лактозы из рациона питания.

В ряде случаев детский плач и беспокойство являются проявлениями патологического ГЭР. Однако в ходе всех проведенных плацебоконтролируемых исследований эффективности ингибиторов протонной помпы у детей с данными клиническими симптомами не удалось достичь клинического улучшения.

Симптоматические запоры при пищевой аллергии

Среди причин запоров у детей раннего возраста можно выделить аллергию к белкам коровьего молока (АБКМ). Данные о распространенности этого состояния значительно варьируют, вместе с тем, безусловно, коровье молоко является одной из наиболее распространенных причин пищевой аллергии у детей грудного и раннего возраста во всем мире. АБКМ часто манифестирует появлением расстройств со стороны ЖКТ, таких как рвота и диарея. Своевременная постановка диагноза заболевания является залогом успешного лечения, поскольку исключение БКМ из рациона питания обусловливает исчезновение клинических симптомов. Необоснованное назначение диетических ограничений и элиминационных диет может приводить к нарушениям темпов физического развития и недостаточности питательных веществ [3, 17].

Классификация и клинические особенности

Согласно определению, предложенному Всемирной организацией по проблемам аллергии (World Allergy Organization), под АБКМ следует понимать реакцию гиперчувствительности к коровьему молоку, сформировавшуюся при участии специфических иммунных механизмов [19]. АБКМ представляет собой не просто отдельную нозологическую единицу, а гетерогенную группу состояний, включающую различные категории: 1) иммуноглобулин E (IgE)-зависимые аллергические реакции; 2) смешанные IgE-зависимые и IgE-независимые аллергические реакции; 3) IgE-независимые аллергические реакции (табл. 14).

Таблица 14

Классификация синдромов поражения желудочно-кишечного тракта при пищевой аллерги

IgE=иммуноглобулин Е

*Адаптировано из Практических рекомендаций по лечению пищевой аллергии [18].

Воснове IgE-зависимой АБКМ лежит развитие реакции гиперчувстви-

тельности немедленного типа к БКМ. Формирование реакции данного типа часто проявляется атопическими состояниями – атопической экземой, бронхиальной астмой и/или аллергическим ринитом. Вскоре после воздействия аллергена (обычно в течение 10–60 мин.) на фоне клинических симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта – рвоты, колики и, изредка, диареи – у пациентов развиваются системные проявления в виде поражения кожи (крапивница, ангионевротический отек) и дыхательных путей (ринит, свистящее дыхание, стридор), а также бледность кожных покровов и вялость (артериальная гипотензия). Самым тяжелым проявлением IgE-зависимой АБКМ являются анафилактические реакции [19]. У некоторых детей бывает сложно провести дифференциальную диагностику между проявлениями рефлюкса и клиническими симптомами АБКМ (табл. 15).

Таблица 15

Отличительные клинические особенности синдромов поражения желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии

Смешанные IgE-зависимые и IgE-независимые аллергические реакции представляют собой разнородную группу заболеваний с хорошо изученными клиническими проявлениями, однако иммунные механизмы, лежащие в основе этой группы реакций, остаются неясными [18].

Основным принципом лечения пациентов с пищевой аллергией является исключение из рациона продуктов питания, способных вызывать аллергические реакции. Поскольку детский организм находится в процессе роста, необходимо осуществлять индивидуальный подбор элиминационной дие-

Удетей с клинической симптоматикой, указывающей на наличие IgEзависимой аллергической реакции, необходимо рекомендовать соблюдение элиминационной диеты. Могут быть использованы дополнительные методы исследования – прик-тест или определение уровня аллерген-специфических IgE. Применение провокационной пробы с аллергенами коровьего молока, которая представляет собой «золотой стандарт» диагностики АБКМ, не обеспечивает получение доказательств вовлечения в патогенетический процесс иммунной системы. С другой стороны, наличие IgE-зависимой сенсибилизации к БКМ (выявленной путем обнаружения специфических IgE к аллергенам коровьего молока) не является достаточным критерием для постановки диагноза АБКМ при отсутствии характерных симптомов. Внутрикожные

иаппликационные пробы для выявления атопических реакций не входят в число рекомендованных стандартных методов диагностики АБКМ [19].

Убольшинства детей с IgE-зависимой АБКМ со временем развивается толерантность к аллергенам. Частота выздоровления к 4 годам составляет 19%, к 8 годам – 42%, а к 16 годам – 79% [20]. У детей с IgE-негативными аллергическими реакциями толерантность развивается несколько быстрее.

Что касается эффективности замены детской смеси, авторы большинства практических рекомендаций согласны, что вместо смесей на основе БКМ следует использовать высокогидролизованные или аминокислотные смеси [21]. Смеси на основе сои не рекомендованы в качестве первой линии диетотерапии у детей с аллергией к белкам коровьего молока. Состав рекомендаций зависит от типа аллергической реакции, возраста пациента, доступности того или иного вида питательных смесей. Гидролизованные смеси на основе риса вскоре могут быть включены в рекомендации по лечебному питанию пациентов, поскольку они не имеют в своем составе БКМ, содержат исключительно гидролизированные белки риса (что обеспечивает их низкую остаточную аллергенность) и являются менее дорогостоящими, чем высокогидролизованные смеси на основе коровьего молока. Международный опыт клинического применения гидролизованных смесей на основе риса ограничен, что не позволяет рекомендовать их к широкому использованию. До настоящего времени гидролизованные смеси на основе риса не зарегистрированы в РФ.

В руководстве Всемирной организации по проблемам аллергии WAODRACMA (World Allergy Organization Diagnosis and Rationale for Action against CMPA) у детей с IgE-зависимой АБКМ при низком риске развития анафилактических реакций рекомендуется использование смесей на основе глубоко гидролизованного белка коровьего молока (ГГКМ) [18]. Однако авторы рекомендаций признают, что доказательная база в пользу данной точки зрения характеризуется низким качеством и отдали предпочте-