Материал: Запор

Этиология и патогенез. Патогенез СРК до конца не выяснен, однако, согласно доминирующей на сегодняшний день концепции, основными его факторами являются нарушения взаимодействия в системе «головной мозг-кишка», представленные следующими положениями:

•нарушение нервной регуляции (корковые и подкорковые центры – лимбическая система, гипоталамус, сегментарный уровень);

•нарушение гуморальной регуляции (гастроинтестинальные гормоны – ВИП, мотилин, холецистокинин, биологически активные вещества – гистамин, серотонин, эндокринная патология);

•нарушение восприятия и трансформации периферического афферентного потока импульсов в коре головного мозга;

•висцеральная гиперчувствительность (гипералгезия, аллодиния). СРК – «родом из раннего детства». Такой тезис не выглядит странным,

когда начинаешь глубже изучать особенности развития ребенка с момента рождения. В частности, стресс в младшем возрасте, как полагают, приводит к развитию гиперчувствительности или изменению реакции на патологические воздействия в дальнейшей жизни [11, 16].

Риск развития СРК также увеличивается при травмирующих переживаниях в раннем возрасте, например, отсутствие заботы или потеря одного из родителей. Минимальный уровень стресса или боли, которые могут привести к долгосрочным проблемам со здоровьем, не определен. Кроме того, непонятно, что делает некоторых детей более уязвимыми, в каком возрасте дети наиболее подвержены неблагоприятным воздействиям [10, 16]. Например, дети, которым по разным причинам вводился назогастральный зонд в периоде новорожденности, достоверно чаще страдают от болей в животе в подростковом возрасте по сравнению со своими братьями и сестрами [18].

Отношения между СРК и сопутствующими психическими расстройствами хорошо изучены у детей. Известно, что отмечается рост распространенности СРК в подростковом возрасте. Если среди детей младшего и среднего школьного возраста отсутствуют гендерные различия относительно частоты СРК, то среди подростков доминируют лица женского пола, что аналогично эпидемиологии тревожных и депрессивных симптомов и расстройств [19]. Есть данные литературы, согласно которым пациенты с СРК представляют собой группу риска по развитию в дальнейшем тревожных и депрессивных расстройств [20].

Вместе с тем, точное соотношение между психическими особенностями, психиатрическими жалобами и СРК остается неясным. Есть доказательства того, что тревожность и депрессивные расстройства, скорее всего, предвосхищают жалобы со стороны ЖКТ. Возможно, у этих лиц пси-

хологические особенности предрасполагают к повышенному вниманию к жалобам со стороны ЖКТ и запускают механизм болей. Существует точка зрения, что психологические расстройства и СРК могут иметь общие факторы риска или же это просто разные проявления особого причинного процесса [11, 20].

Известно, что факторы окружающей среды влияют на микробиоценоз кишечника. У детей, перенесших острые бактериальные гастроэнтериты, высока вероятность развития СРК по сравнению с контрольной группой [21, 22]. Аналогичные данные получены и в другой работе; там же в качестве дополнительного предиктора воспаления отмечен женский пол [21, 23]. Среди взрослых пациентов вероятность развития СРК выше у лиц, перенесших бактериальную инфекцию, по сравнению с больными, перенесшими вирусную инфекцию [24].

Существуют микробиологические различия в составе кишечной микрофлоры у пациентов с СРК и здоровых лиц. Имеющиеся в литературе эпидемиологические, физиологические и клинические данные свидетельствуют о роли кишечных бактерий в патогенезе заболевания [11, 25]. Известно, что некоторые пробиотические штаммы снижают риск стойких симптомов СРК (в частности, Lactobacillus reuteri и Lactobacillus GG). Данные об ис-

пользовании пробиотиков у детей с СРК имеют ограниченный характер, но также указывают на их позитивный эффект. Однако указывается на необходимость использования разных пробиотиков для конкретных условий, конкретных симптомов и конкретных пациентов [25, 26, 27].

В патогенезе СРК играют роль воспаление слизистой оболочки, нарушение регуляции кишечного иммунитета, нарушение микробиоценоза и проницаемости слизистой оболочки кишечника (6). По некоторым данным, у детей с СРК отмечен более высокий уровень фекального кальпротектина по сравнению с контрольной группой [28]. У лиц с этой патологией отмечен синдром избыточного бактериального роста (СИБР). Причиной этого состояния, как известно, является микробная контаминация тонкого кишечника микрофлорой толстой кишки. В результате СИБР происходит избыточное образование газов, изменение моторики кишки и чувствительности слизистой оболочки кишечника, а также активация кишечной иммунной системы [29].

Одним из триггеров развития СРК может выступать пищевая аллергия. Исследования, проведенные среди взрослых пациентов, доказали, что при активации тучных клеток, расположенных в непосредственной близости от нервных окончаний в стенке кишечника происходит изменение висцерального восприятия, что провоцирует болевой абдоминальный синдром [30, 31]. Кроме того, использование стабилизаторов тучных клеток (кето-

тифена) снижает висцеральную чувствительность и приводит к повышению абдоминального болевого синдрома у взрослых пациентов с СРК [32].

Интересные данные были получены М.Ю.Типикиной (2014). В частности, было показано, что:

•наиболее значимыми факторами риска развития СРК у детей и подростков являются: перенесенные стрессовые ситуации, отягощенный неврологический анамнез, длительная и повторная антибиотикотерапия, перенесенные кишечные инфекции, регулярные нарушения диеты и режима питания;

•СРК сопровождается признаками минимального хронического воспаления в кишечнике: в 97,5% случаев имеет место микроскопический хронический дистальный колит. У детей с СРК повышен уровень провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке толстой кишки (у 45% больных повышен IL-8, у 90% – IFN-γ); у 27,3% больных повышен уровень фекального кальпротектина;

•СРК характеризуется изменением состава микрофлоры во всех отделах кишечника: у 100% детей имеются дисбиотические нарушения в толстой кишке, у 85,1% диагностируется СИБР [33].

Серьезной проблемой является также вариант постинфекционного СРК. Так, по данным А.И.Парфенова и соавт. (2009), удельный вес постинфекционного СРК (ПИ-СРК) после перенесенной ОКИ составляет 24–32%. Заболеваемость ПИ-СРК после бактериального гастроэнтерита составляет 98,2 на 10 000 человек в год [34].

По данным Н.Tomblom и соавт. (2007) частота ПИ-СРК у детей до 6-ти лет составляет 7–33% [35].

По мнению А.И.Парфенова (2009), к факторам риска возникновения ПИ-СРК относятся:

•женский пол;

•лечение инфекционной диареи антибиотиками;

•наличие органического заболевания пищеварительной системы;

•признаки социально – психологической дезадаптации (тревожность, депрессия, склонность к соматизации, хронический стресс, диссомнические расстройства).

Эти же авторы приводят перечень наиболее значимых в генезе ПИ-СРК инфекционных агентов: Salmonella, E.coli, Shigella, Campylobacter jejuni,

Энтеровирусы, Ротавирусы и др.

Среди генетических факторов, определяющих предрасположенность к развитию ПИ-СРК, обычно называют: снижение частоты экспрессии аллели IL-10, увеличение частоты промежуточной аллели ФНО-α, дисбаланс цитокинов, снижение показателей ИЛ-10, фактора роста опухолей β и ИЛ-12 [34].

По мнению И.Н.Ручкиной и соавт. (2006), критериями диагностики ПИ-СРК являются:

•соответствие Римским критериям III (на сегодня – Римским критери-

ям IV);

•обнаружение маркеров ОКИ в субстратах от больного;

•нарушение микрофлоры в бак. исследованиях кишечника;

•СИБР;

•изменение мукозной микрофлоры СОТК;

•положительнаядинамикаотлеченияантисептикамиипробиотиками[36]. Определенная роль в генезе СРК отводится висцеральной гиперчувстви-

тельности или гипералгезии. Однако данное утверждение применительно к детям нуждается в системной доказательной базе [37, 38]. Симптомы СРК могут иметь больше общего с патологическим усилением физиологических стимулов, а не истинной нейросенсорной гиперчувствительностью [39].

Моторные нарушения долгое время считались основой формирования функциональных нарушений кишечника. Вместе с тем, согласно литературным данным, патогномоничные именно для СРК нарушения не были выявлены [40]. Многие из моторных нарушений, описанных у пациентов

сСРК, найдены с более низкой частотой и у здоровых людей. Нарушение моторики, как правило, приводят к вторичным изменени-

ям внутренней среды кишечника, развитию изменений состава микрофлоры, нарушению процессов переваривания и всасывания. Последнее неизбежно усиливает дисбаланс кишечной микрофлоры, усугубляет нарушение моторики (что провоцирует болевой синдром), замыкая тем самым порочный круг.

Диагностика

Согласно Римским критериям IV (2016), диагностические критерии СРК у детей включают [7]:

H2b. Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника Должны включать все из перечисленных ниже:

1.Боли в животе по крайней мере 4 дня в месяц в сочетании с одним из следующих признаков:

a.задержка дефекации;

b.изменение частоты стула;

c. изменение формы стула*.

2.У детей с запорами боли не проходят с разрешением запора (детям,

укоторых боли проходят после стула, следует ставить диагноз функциональный запор, но не СРК).

* Форма 1–2 по Бристольской шкале форм кала для запора.

3. После подробного обследования симптомы не могут быть объяснены другими медицинскими причинами.

Критерии в полной мере наблюдаются по крайней мере в течение 2-х месяцев до установления диагноза.

Особенности клинических появлений СРК:

•Абдоминальная боль: вариабельность интенсивности, отсутствие постоянной локализации, рецидивирующий характер, сочетание с метеоризмом и флатуленцией, снижение интенсивности после дефекации и отхождения газов.

•Метеоризм: не выражен в утренние часы, нарастает в течение дня, преимущественно в нижних отделах живота, непостоянен, связан с погрешностью в диете.

•Чередование диареи и запоров с преобладанием одного из симптомов.

•Особенности диареи: отсутствие полифекалии, жидкий стул 2–4 раза только в утреннее время, после завтрака, на фоне психотравмирующей ситуации, императивные позывы, чувство неполного опорожнения.

•К дополнительным диагностическим критериям СРК относятся:

•Полиморфизм жалоб: многообразие вегетативных и неврологических нарушений, внекишечные проявления, признаки функциональных нарушений со стороны других органов.

•Высокая обращаемость к врачам разных специальностей.

•Несоответствие между длительностью заболевания, многообразием жалоб и удовлетворительным внешним видом и физическим развитием пациента.

•Отсутствие прогрессирования симптоматики.

•Отсутствие клинических проявлений в ночное время.

•Связь с психотравмирующей ситуацией.

В англоязычной литературе приводится оригинальная и удобная для запоминания системаABCDE, отражающая основные диагностические кри-

терии СРК (N.J.Talley, 2012):

A – abdominal (stomach or bowel) pain or discomfort (боли в животе или дискомфорт в проекции желудка или кишечника);

B – bloating, feeling swollen, or even visible swelling, like one in pregnant (вздутие живота, увеличение его размеров как при беременности);

C – constipation (запоры); D – diarrhea (диарея);

E – extra-bowel symptoms in some cases, such as nausea, tiredness, backaches, or muscle aches (внепищеводные симптомы в ряде случаев, такие как тошнота, усталость, боли в спине или мышцах).