Материал: Запор

ПРЕХОДЯЩАЯ ОБСТРУКЦИЯ АНОРЕКТАЛЬНОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА

А.И.Хавкин

Многочисленными исследованиями показано, что запор функционального происхождения (ЗФП) представляет собой группу расстройств, проявляющихся персистирующими нарушениями дефекации, редким стулом или чувством неполной эвакуации кишечного содержимого [1-4].

Вкачестве подгрупп ЗФП выделяются нарушения кишечного транзи-

та и преходящую обструкцию аноректального отдела кишечника. ЗФП,

как и все другие виды запора, объединены хорошо измеряемым признаком – временем кишечного транзита. Характерными признаками нарушения моторики являются снижение амплитуды, количества и продолжительности пропульсивных волн высокой амплитуды – одного из паттернов нормальной деятельности кишечника.

Кроме того, у больных отсутствует ранний гастроректальный постпрандиальный рефлекс и отмечается сниженный моторный ответ на введение

впросвет кишки бисакодила или холинергической стимуляции антихолинэстеразными препаратами.

У части больных определяются выраженные и разнообразные нарушения ректосигмоидной моторики: снижение чувствительности слизистой оболочки прямой кишки, гиперсегментация в сочетании со спастическими сокращениями, снижение или отсутствие гастроректального постпрандиального рефлекса [4].

Характерно, что нарушения ректосигмоидной моторики нередко являются вариантом генерализованных расстройств моторики всего желудочнокишечного тракта и могут сочетаться с парадоксальными сокращениями лобковопрямокишечной мышцы, приводя к обструкции прямой кишки и анального канала [5-9].

Вцелом расстройства моторики толстой кишки и ректосигмоидного отдела часто сочетаются с обнаружением дегенеративных процессов во внутренних и внешних нейрональных путях и анормальным синтезом и высвобождением нейротрансмиттеров. В части случаев с ними сосуществуют и повреждения структур гладких мышц. То есть, одним из механизмов

развития ЗФП является функциональная преходящая обструкция прямой кишки и анального канала – обструктивная дефекация.

По разным причинам эпидемиологические данные об этом заболевании скудны. Приобретенная дисфункция может наблюдаться в любом возрасте. Встречаемость диссинергии мышц тазового дна (варианта обструктивной дефекации) – 10–15% от числа всех детей с запорами. Возможно, что истинная распространенность обструктивной дефекации соответствует эпидемиологическим данным, основывающимся на встречаемости симптома натуживания при акте дефекации [10].

Обструктивная дефекация – расстройство, характеризующееся натуживанием, задержкой эвакуации кишечного содержимого, чувством неполной его эвакуации, необходимостью ручных манипуляций, частым употреблением слабительных средств и клизм. Однако не у всех больных с обструктивной дефекацией имеется замедление кишечного транзита.

Нормальная эвакуация содержимого прямой кишки требует адекватного подъема давления. Оно достигается посредством сознательного повышения внутритазового давления в результате сокращения диафрагмы

имышц брюшной стенки. Более того, и увеличение ректального тонуса проксимальнее фекальных масс, и нормальное сенсорное восприятие являются слагаемыми одного процесса – эвакуации кишечного содержимого.

Установлено, что при обструктивной дефекацией страдают и сенсорная,

имоторная функции прямой кишки и анального канала. В частности, нарушается гастроректальный рефлекс. В то же время у пациентов с обструктивной дефекацией и замедленным кишечным транзитом отсутствует увеличение ректального тонуса в ответ на прием пищи. В обеих группах больных отмечены нарушение восприятия кишечного содержимого и тонический ответ прямой кишки на позывы к немедленной дефекации [1, 3, 11].

Существуют два патогенетических механизма развития функциональной обструкции прямой кишки и анального канала:

•первый связан с неадекватным расслаблением наружного сфинктера,

•второй – с нарушением расслабления лобково-прямокишечной мыш-

цы (пуборектального «ремня» или «петли»).

Иногда отмечается комбинация первого и второго механизмов. Различие между двумя этими компонентами стирается в случае использования терми-

на «анизмус» вместо понятия «диссинергия мышц тазового дна».

Диссинергия мышц тазового дна – функциональное нарушение, характеризующееся парадоксальным сокращением или неспособностью к расслаблению мышц тазового дна и наружного анального сфинктера при натуживании во время дефекации. При этих нарушениях самостоятельная дефекация становится невозможной, так как анальный канал при натужи-

на как неудачного, отражающего некую «психогенную этиологию», на общий термин «диссинергия тазового дна» как варианта дисшезии.

Дисшезия определяется как затрудненная дефекация при минимум 25% от числа всех актов в течение не менее 3 мес. Затруднение дефекации описывается пациентами как чрезмерное натуживание, ощущение неполной эвакуации или вспоможение путем надавливания пальцами в области ануса.

Диагноз дисшезии устанавливается на основании адекватного описания клинического ее течения при исключении механической причины симптомов. Дисшезия может ассоциироваться с различными патологическими состояниями, включая неадекватное продвижение, ассоциированное с мегаректумом или ректоцеле, отсутствие на внутреннем анальном сфинктере ингибиторного рефлекса, и с наличием гипертензии в анальном канале или без нее.

Иногда симптомы дисшезии обнаруживаются без объективных причин. К функциональным видам дисшезии относят диссинергию мышц тазово-

го дна и дисфункцию внутреннего анального сфинктера.

Обструктивная дефекация является также группой гетерогенных расстройств. Так, на основе вычисления индекса дефекации (соотношение между уровнем давления в прямой кишке и анальном канале во время натуживания) выделяются варианты:

•«спастический», характеризующийся спазмом лобково-прямоки­ ­шеч­ ной мышцы и (или) отсутствием расслабления наружного сфинктера;

•«вялый», характеризующийся слабым внутриректальным давлением. Поскольку внутриректальное давление является результирующим от

интраабдоминального компонента и градиента, развиваемого ректальными мышцами, то выяснить точный механизм нарушений, приводящий к обструктивной дефекации, не всегда возможно. Результаты исследований свидетельствуют, что подавляющее большинство больных с обструктивной дефекацией представлено категорией пациентов с нарушенным сенсорным восприятием и со сниженным тоническим ответом прямой кишки при попытке его стимуляции проведением баллонной пробы. Таким образом, нарушения свойств стенки прямой кишки имеет важное значение в развитии обструктивной дефекации. Примечательно, что при этом растяжимость стенки прямой кишки не страдает.

Еще один вариант обструктивной дефекации связан с дисфункцией внутреннего анального сфинктера, когда у пациента имеются симптомы дисшезии и наблюдается манометрическая картина дисфункции внутреннего анального сфинктера. К дисфункции внутреннего анального сфинктера относят отсутствие или уменьшение ингибиторного рефлекса внутреннего анального сфинктера, или повышение давления в анальном ка-