Материал: Запор

Рис. 21. Диагностический алгоритм при коликах

вскармливании, матери следует посоветовать продолжать кормление грудью, а в некоторых случаях – рекомендовать ей исключить коровье молоко из собственного рациона. Длительность поддержания элиминационной диеты должна составлять не менее 2 недель, с последующим продолжением при достижении клинического ответа у ребенка. Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, эффективными методами лечения колики являются исключение БКМ из рациона питания и применение смесей на основе высокогидролизованных белков [13]. Клинический опыт показал, что в тех случаях, когда потенциальной причиной колики не является АБКМ, а также при невозможности приобретения дорогостоящих высокогидролизованных смесей, могут успешно использоваться и

частично гидролизованные смеси [13]. Эффективность частично гидролизованных смесей на основе молочной сыворотки была продемонстрирована в ходе различных рандомизированных, контролируемых клинических исследований. Некоторые из данных смесей содержат уменьшенное количество лактозы (или являются безлактозными), а также имеют в своем составе пребиотики. Их применение приводит к снижению количества эпизодов плача в неделю, а также суммарного времени плача (при различных уровнях доказательности) [3]. При этом, этиологическая роль непереносимости лактозы может быть подвергнута сомнению, поскольку вскармливание детей смесями на основе сои не обеспечивало клинического улучшения [2].

В рамках ряда исследований также изучали эффективность холинолитиков дицикломина и дицикловерина, циметропия. Полученные результаты показали, что применение последнего препарата было ассоциировано с высокой частотой вестибулопатии и/или сонливости [3]. Ряд авторов высказывает сомнение в эффективности симетикона [14]. Однако не все исследователи согласны с этим, получая положительные результаты в ходе исследований.

При проведении рандомизированных контролируемых исследований оценена различная степень влияния растворов глюкозы и сахарозы на продолжительность детского плача. Кроме того, в клинических исследованиях изучали эффективность и безопасность применения пробиотиков при колике. Несмотря на то, что были получены обнадеживающие результаты, выраженность клинического эффекта и качество доказательной базы являлись недостаточными для формулировки обоснованных практических рекомендаций. В ходе некоторых исследований, изучавших эффективность ингибиторов протонной помпы при психомоторном возбуждении у детей грудного возраста, не было достигнуто клинического ответа [3].

Большое число исследований посвящено изучению роли дополнительной семейной поддержки лиц, осуществляющих психологического консультирования, а также эффективности поездок на автотранспорте во время эпизодов колики, уменьшения провоцирующих воздействий (таких как смены подгузников), применения мануальной терапии, массажа позвоночника и даже приема препаратов на основе лекарственных растений. К сожалению, ни одно из этих исследований не обладало должным методологическим качеством, позволяющим сформулировать практические рекомендации [5].

Таким образом, колики представляют собой состояние с множеством различных этиологических и предрасполагающих факторов. Многофакторный характер расстройства предопределяет низкую вероятность зна-

чимого клинического улучшения в общей популяции пациентов на фоне применения одного вида вмешательства. На сегодняшний день некоторые доказательства эффективности при лечении заболевания были получены лишь для высокогидролизованных смесей и, в меньшей степени – для частично гидролизованных смесей.

Симптоматические запоры при избыточном газонаполнении кишки

В последнее время выделяют колики, выражающиеся беспокойством, избыточным газообразованием и сопровождаемые плачем. Для детей с пси-

хомоторным возбуждением и беспокойством на фоне избыточного газообразования характерен чрезмерный плач, на который лица, осуществляющие уход за ребенком, обращают большее внимание, чем на другие симптомы. В связи с этим, в подобных случаях первостепенное значение имеет тщательный сбор анамнеза.

Дети грудного возраста обычно взаимодействуют с окружающими и передают свои эмоции посредством плача. Плач ребенка может отражать целый ряд явлений – от голода или желания внимания до тяжелого, угрожающего жизни заболевания. Здоровые дети, начиная с самого раннего возрастного периода, плачут на протяжении от 20 минут до 3,5 часов в день [3]. В момент обращения к педиатру по поводу упорного плача ребенка лица, осуществляющие уход за ним, часто подвержены тревоге, фрустрации и испытывают недостаток сна. Это приводят к затруднению оценки состояния плачущего ребенка, неспособного говорить. В результате в большинстве обращений выявляются незначительные расстройства на фоне недостаточной осведомленности и информированности лиц, осуществляющих уход за ребенком [1]. Наиболее достоверные из имеющихся доказательств указывают на то, что эпизоды неукротимого плача и беспокойства широко распространенные в раннем грудном возрасте, являются характерными для этого возрастного периода, не зависят от степени родительской опеки и, вероятнее всего, обусловлены естественными нервно-психическими изменениями в процессе развития ребенка. Показано, что суммарное количество эпизодов детского плача за сутки существенно снижается, если родители осуществляют больший физический контакт и большую отзывчивость при общении с младенцем. В течение первых трех месяцев жизни пищевая аллергия и другие органические заболевания являются причиной продолжительного плача и беспокойства лишь в очень редких случаях [1]. В настоящем разделе рассматриваются дети с эпизодами беспокойства и/или избыточного газообразования в сочетании с плачем («коликами, связанными с питанием»). Данный тип плача отличается от плача,

связанного с младенческими коликами, которые были описаны в предыдущем разделе. В связи с этим алгоритмы, предложенные для того типа колик и для беспокойства/избыточного газообразования в сочетании с плачем, имеют отличия.

Диагностика

Беспокойство или избыточное газообразование в кишечнике в подавляющем большинстве случаев не являются проявлениями какого-либо заболевания. Под беспокойством ребенка обычно понимают эпизоды плохого настроения и повышенной раздражительности. Присутствие некоторого объема воздуха в пищеварительном тракте является нормальным явлениям. Однако, накопление избыточного количества воздуха может сопровождаться появлением клинических симптомов – вздутия живота или даже боли. Неправильная техника кормления является одной из ведущих причин аэрофагии. Ряд настораживающих симптомов («тревожных сигналов»), представленный ниже в порядке убывания степени достоверности, может помочь педиатру выявить наличие органического заболевания: 1) положительные результаты физикального обследования; 2) частые эпизоды срыгивания, рвоты, диареи, присутствие крови в каловых массах, потеря массы тела или отставание в темпах физического развития; 3) нарушение суточного ритма активности и сна; 4) сведения о случаях мигрени, бронхиальной астмы, атопических реакций и экземы по данным семейного анамнеза; 5) прием лекарственных препаратов матерью.

У детей с эпизодами беспокойства избыточное газообразование в кишечнике и появление жидкого стула (при наличии или отсутствии опрелостей) могут быть связаны со снижением активности лактазы или вторичным нарушением всасывания лактозы [14]. Сбор анамнеза и физикальное обследование являются первоочередными мероприятиями курации детей грудного возраста, у которых основными симптомами являются плач, повышенная раздражительность, крик или беспокойство. Было показано, что сбор медицинского анамнеза и физикальное обследование позволяют педиатру установить причину возникновения клинической симптоматики в 66,3% случаев [13]. Использование дополнительных методов обследования определяется наблюдаемыми клиническими симптомами (рис. 22).

Лечение

Беспокойство, плач и избыточное газообразование в кишечнике могут присутствовать и у здоровых детей раннего возраста. Полагают, что колики являются результатом неблагоприятного психологического климата в семье, созданного неопытными и тревожными родителями. На раздраже-

Рис. 22. Алгоритм диагностики при беспокойстве при избыточном газообразовании в кишечнике

ние и депрессивный настрой родителей малыш реагирует беспокойством

иплачем, что в свою очередь усиливает стрессовую ситуацию для родителей. Показано, что младенческие колики и длительный плач ассоциируются с более высокими баллами по шкале депрессии у матери [27]. Существуют убедительные свидетельства в пользу того, что изменение подходов родителей к уходу за ребёнком начиная с 6-недельного возраста ребенка, способствуют предотвращению ночных пробуждений и плача после 12-й недели жизни [2]. При коликах на фоне нормального физического

инервно-психического развития основное внимание следует уделить предотвращению плача и предоставлению родителям необходимой информации и поддержки.

Важнейшие принципы, соблюдение которых рекомендовано:

1)помимо патологии, плач свидетельствует о наличии у младенцев повышенной возбудимости или гиперактивности ребенка;

2)первые три месяца жизни ребенка можно рассматривать в качестве переходного этапа нервно-психического развития, который большинство детей проходят более или менее благополучно;