Материал: Запор

Таблица 12

Диагностические критерии заболеваний и состояний, связанных

сзапорами функционального происхождения, в соответствии

сРимскими критериями IV (2016) [4, 5]

G6. Диагностические критерии младенческой дисшезии

Должны включать следующие симптомы у детей младше 9 месяцев жизни:

1.По крайней мере 10 минут натуживания и плача перед выходом мягкого стула

2.Нет других медицинских проблем

G7. Диагностические критерии функционального запора

Должны включать по крайней мере 2 симптома, наблюдающиеся в течение 1 месяца у детей в возрасте до 4 лет:

1.2 и менее дефекаций в неделю

2.Эпизоды избыточного накопления кала в кишечнике

3.Эпизоды болезненных или затрудненных дефекаций

4.Эпизоды стула большого диаметра

5.Наличие крупных масс кала в прямой кишке у ребенка, обученного туалетным

навыкам Могут быть использованы следующие дополнительные критерии:

6.По крайней мере 1 эпизод в неделю недержания стула у ребенка, обученного туалетным навыкам

7.Эпизоды стула большого диаметра, который может вызвать закупорку туалетного стока

H2b. Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника

Должны включать все из перечисленных ниже:

1.Боли в животе по крайней мере 4 дня в месяц в сочетании с одним из следующих признаков:

a.Задержка дефекации

b.Изменение частоты стула

c. Изменение формы стула*

2.У детей с запорами боли не проходят с разрешением запора (детям, у которых боли проходят после стула, следует ставить диагноз функциональный запор, но не СРК)

3.После подробного обследования симптомы не могут быть объяснены другими медицинскими причинами

Критерии в полной мере наблюдаются по крайней мере в течение 2-х месяцев до установления диагноза * Форма 1-2 по Бристольской шкале форм кала для запора

H3a. Диагностические критерии функционального запора

Должны включать 2 или более признака из списка, наблюдающихся по крайней мере 1 раз в неделю как минимум в течение 1 месяца при недостаточности критериев для диагностирования СРК:

1.2 или менее дефекации у ребенка в возрасте старше 4 лет

2.По крайней мере 1 эпизод недержания стула в неделю

3.Эпизоды намеренного удержания стула в кишечнике

4.Эпизоды болезненной или затруднённой дефекации

5.Присутствие больших масс кала в прямой кишке

6.Эпизоды стула большого диаметра, который может вызвать закупорку туалетного стока

После подробного обследования симптомы не могут быть объяснены другими медицинскими причинами

H3 b. Диагностические критерии недержания кала без его накопления (неретен-

циальное недержание кала)

Симптомы наблюдаются по крайней мере в течение 1 месяца у детей в возрасте старше 4 лет:

1.Дефекация в местах, неподходящих, исходя из социокультурного контекста

2.Нет признаков задержки (ретенции) кала в кишке

3.После подробного обследования симптомы не могут быть объяснены другими медицинскими причинами

СРК как следует из приведенного консенсуса может быть диагностирован только у детей старше 4 лет. Согласно определению, под СРК понимают функциональные нарушения моторики ЖКТ в виде запора и/или диареи, сопровождающиеся болями в животе. В предыдущей редакции консенсуса принципиальное отличие понятия ФЗ от понятия СРК заключалось в отсутствии болевого синдрома у пациента с ЗФП. Трактовка различий СРК и ФЗ сохранилась в Римских критериях IV в разделе, посвященном нарушениям кишечной моторики у взрослых пациентов. Кроме того,

впоследнем консенсусе указано, что боли при СРК так или иначе связаны с дефекацией. В Римских критериях III формулировка была более категоричная: «боли проходят после дефекации». Диагностические критерии СРК в Римских критериях III для взрослых и для детей были аналогичные, но изменились в последней редакции.

Боли в животе по Римским критериям IV являются не только признаком СРК, но не противоречат диагнозу ФЗ. Это изменение обусловлено тем обстоятельством, что по данным проведенных исследований 75% детей различных возрастов с запорами наблюдаются боли в животе [6]. Более того,

вкритериях 2016 года подчеркивается, что при СРК с запорами боли не проходят с разрешением самого запора и детям, у которых после дефекации боли проходят, следует ставить диагноз ФЗ, но не СРК. Что касается ФЗ, то ведущим симптомом в этом случае является запор, а боли в животе (и вздутие живота) хотя и могут присутствовать в клинической картине, все-таки являются симптомами второго плана.

Следует обратить внимание и на временные аспекты. Диагноз СРК может быть поставлен, если боли в животе в сочетании с запором наблюдаются по крайней мере 4 дня в месяц по крайней мере в течение 2-х месяцев до установления диагноза. В случае ФЗ признаки должны наблюдаться по крайней мере 1 раз в неделю как минимум в течение 1 месяца [4, 5, 7].

Также следует обратить внимание на т.н. симптомы «тревоги», которые исключают диагноз ЗФП [4, 5]:

•раннее начало запора (в возрасте <1 мес. жизни);

•выделение мекония более чем через 48 ч после рождения у доношенного новорожденного;

•семейный анамнез в отношении болезни Гиршпрунга;

•лентовидный стул;

•кровь в стуле при отсутствии анальных трещин;

•задержка развития;

•лихорадка;

•рвота желчью;

•аномалия щитовидной железы;

•выраженное вздутие живота;

•перианальная фистула;

•аномальное положение ануса;

•анальный рефлекс или кремастерный рефлекс отсутствуют;

•снижение мышечной силы нижних конечностей / тонуса / рефлексов;

•пучок волос над остистым отростком позвонка (косвенный признак spina bifida);

•впадина в области крестца (косвенный признак spina bifida);

•отклонение межягодичной борозды;

•сильный страх во время осмотра ануса;

•рубцы в области анального отверстия.

Более подробно вопросы диагностики и дифференциальной диагностики, лечения и некоторые частные аспекты ЗФП представлены в следующих разделах.

Список литературы

1.Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006; 130:1377-90.

2.Drossman DD, Corazziari E, Delvaux M, et al. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3rd Edition. VA, USA: Degnon Associates, Inc.; 2006.

3.Drossman DA., Hasler WL. Rome IV – Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1257-1261.

4.Hyams J. S., Di Lorenzo C., Saps M., Shulman R. J., Staiano A., van Tilburg M. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child /Adolescent. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1469-80.

5.Benninga S, Nurko MA, Faure C, Hyman PE, James Roberts I.St., Schechter NL. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1443-1455.

6.Burgers R, Levin AD, Di Lorenzo C, et al. Functional defecation disorders in children: comparing the Rome II with the Rome III criteria. J Pediatr 2012;161:615–620 e1.

7.Lacy BE, Mearin F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, Spiller R. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1393-1407.

дения может указывать на наличие болезни Гиршпрунга или муковисцидоз [2–5]. Лечащий врач и медицинский персонал должны быть осведомлены о нормальных режимах дефекации детей грудного возраста и уметь дифференцировать варианты нормы и патологии для того, чтобы надлежащим образом обучать и информировать родителей, не допуская необоснованного лечения.

В тех случаях, когда родители предъявляют жалобы на наличие запоров у ребенка, ключевое значение имеет установление ясной клинической картины, включая общую продолжительность данного состояния, частоту дефекации, консистенцию и размеры каловых масс, наличие боли во время акта дефекации, присутствие крови в стуле, а также признаки наличия болей в животе. У детей грудного возраста многие эксперты рекомендуют использовать определение запора, предложенное

Biggs и Dery [1–3]: «затруднение или урежение актов дефекации продол-

жительностью не менее двух недель». Поэтому, диагноз функционального запора (ФЗ) может быть установлен на основании данных анамнеза и результатов обследования. При отсутствии подозрения на наличие органического заболевания использование дополнительных методов обследования не показано. Чем меньше возраст ребенка, тем более высоким является риск наличия анатомической аномалии или органического поражения, однако ФЗ продолжает оставаться наиболее распространенным состоянием у детей всех возрастных групп. Аноректальное обследование позволяет оценить чувствительность в перианальной области, положение и тонус ануса, размеры прямой кишки, наличие анального рефлекса, количество и консистенцию каловых масс, а также их положение внутри прямой кишки. Специальные методы исследования могут быть использованы в тех случаях, когда имеются другие симптомы и клинические симптомы (болевой синдром, отставание в темпах физического развития, интермиттирующая диарея, вздутие живота) [1]. Хотя были получены данные о том, что АБКМ является причиной запоров у ряда пациентов, точная численность этой группы детей неизвестна, а патофизиологические механизмы данного явления остаются неясными (рис. 20).

Лечение

Первоначальным этапом лечения запоров у детей является обучение родителей. Педиатру необходимо рассмотреть с родителями ребенка мифы и страхи, касающиеся ФЗ, и обратить их внимание на то, что ФЗ является одним из наиболее распространенных неопасных состояний в педиатрии, которое в большинство случаев со временем исчезает. Тем не менее, при отсут-