Материал: Запор

ствии стула более 2 суток, особенно впервые возникшего, рекомендуется обращаться к врачу для исключения органического поражения.

Положительный эффект может наблюдаться при соблюдении диетических рекомендаций. Если вероятность органического поражения является низкой, достаточно информировать родителей об отсутствии опасности для здоровья ребенка и осуществлять пристальное наблюдение за пациентом [1, 6–8].

Если ребенок получает стандартную детскую смесь, рекомендуется продолжать вскармливание ребенка этой смесью. В ряде случаев рекомендуется приготовление смесей на минеральных водах, обогащенных магнием. Однако, данная методика не получила доказательств своей эффективности, а ее использование может сопровождаться избыточным поступлением минералов в организм ребенка.

Употребление сливового, грушевого и яблочного соков, которые содержат сорбитол и могут способствовать уменьшению запоров.

При острых запорах, когда необходимо добиться опорожнения прямой кишки, желаемый эффект может быть достигнут с помощью микроклизм или ректальных суппозиториев с глицерином.

Из-за риска развития аспирационной пневмонии ряд экспертов считают нецелесообразности использование минеральных масел.

При ФЗ, сопровождающимся плотным стулом, возможно пероральное использование раствора лактулозы (с рождения) и макрогола (с 6 месяцев).

Эффективным альтернативным способом лечения ФЗ может являться применение детских смесей на основе частично или высокогидролизированных белков, обогащенных пробиотическими штаммами бактерий и/или пребиотиками, без содержания пальмового масла как основного источника жиров в смеси масел [1, 3, 15]. Некоторые детские смеси, представленные на рынке, позиционируются как «смеси для детей с запорами». Однако доказательная база их эффективности не всегда является достаточной [1, 16].

Младенческая дисшезия

Особую группу составляют дети, страдающие младенческой дисшезией – диссинергией мышц тазового дна и наружного анального сфинктера. Это состояние, получившее название «синдром «пурпурного лица» (purple face baby syndrome).

В педиатрической практике, согласно рекомендаций Римского консен-

суса IV (2016), термином младенческая дишезия (infant dyschezia) обо-

значают, по крайней мере, 10 минут напряжения и крика перед успешным опорожнения кишечника мягким стулом при отсутствии каких-либо проблем со здоровьем у детей до 6-месячного возраста [1]. Полагают, что это является результатом незрелости нервных ганглиев кишечника

и связано с недостаточной координацией повышения внутрибрюшного давления и сокращения кишки, а также расслабления мышц тазового дна и внутреннего сфинктера.

Впервые указанные признаки, как критерии для установления диагноза младенческая дишезия, были представлены международной группой экспертов в рамках Римского консенсуса II [2, 3].

При младенческой дишезии нарушение координации мышц передней брюшной стенки и тазового дна, усугубляется криком младенца, который увеличивает внутрибрюшное давление.

Симптомы расстройства отмечаются на 1-м месяце жизни. Перед дефекацией у ребенка появляется натуживание в течение нескольких минут, крик, плач, а также наблюдается покраснение лица от напряжения. Симптомы продолжаются в течение 10–15 минут, до появления кашицеобразного или жидкого стула.

Основными симптомами дишезии являются отсутствие позывов к дефекации, самостоятельного стула и возможное образование каловых камней в прямой кишке. Диагноз младенческой дишезии устанавливают на основании критериев, которые представлены в таблице (табл. 13).

Таблица 13

Римские критерии IV диагностики младенческой дишези

Диагноз устанавливают при наличии всех перечисленных ниже признаков у ребенка до 6-месячного возраста:

•по крайней мере 10 минут напряжения и крика перед успешным опорожнением кишечника мягким стулом

•отсутствие каких-либо проблем со здоровьем.

Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании с использованием рентгеноконтрастных меток. Рентгенологическое исследование прямой кишки и таза нередко позволяет обнаружить у больных дишезией энтероцеле или ректоцеле (шаровидное подкожное выпадение стенки прямой кишки через дефект мышц промежности).

Иногда при эндоскопическом исследовании можно видеть язвеннодеструктивные изменения слизистой оболочки прямой кишки или различную степень выпадения ее, вероятно, из-за чрезмерного напряжения.

Дифференциальный диагноз проводят с функциональными запорами, инертной толстой кишкой, ректоцеле, синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров и приобретенным и врожденным мегаколоном.

D дифференциальной диагностике младенческой дишезии и функци-

онального запора наиболее важны два фактора: возраст и особенности

стула [1]. Что касается возраста, то авторы обращают внимание, что все, кроме 3 младенцев, с младенческой дишезией при установлении диагноза были в возрасте младше 6 месяцев. Напротив, направление младенцев с функциональным запором для обследования начиналось после первых 80 дней жизни [3]. Функциональный запор не был диагностирован ни у одного младенца в возрасте меньше чем 80 дней, тогда как половина младенцев с младенческой дишезией были в возрасте до 80 дней после рождения. При установлении диагноза младенческой дишезии средний возраст детей составлял 103±58 дней, тогда как средний возраст детей при установлении диагноза функционального запора составлял в сред-

нем 213±98 дней (P=0,005).

Кроме того, у больных с этими двумя функциональными расстройствами существенно различается характер стула [3]. Так, у 92% больных с функциональным запором стул был твердый, тогда как у 80% больных с младенческой дишезией стул был мягкий (Р<0,001).

Некоторым больным с инертной толстой кишкой и приобретенными мегаколоном (хронический копростаз) запоры могут быть устранены лишь хирургическим путем (субтотальной колэктомии). Однако хирургическое лечение эффективно лишь больным, у которых нет затрудненной дефекации вследствие дисфункции тазового дна. Поэтому прежде, чем предлагать больному с запорами операцию, следует обязательно исключить у него дишезию. Больному проводят аноректальную манометрию, дефектографию и электромиографию. С помощью этих обследований можно понять механизмы, лежащие в основе патогенеза запора [2]. С помощью этих методов нарушения функции тазового дна в той или иной мере наблюдается приблизительно у 50% больных с выраженными запорами.

Лечение дишезии малоэффективно. Родителям следует объяснить, что ребенка необходимо научить расслаблять мышцы тазового дна в то же самое время, когда происходит натуживание [1,3]. Чтобы улучшить процесс тренировки дефекации у младенцев, родителям советуют избегать ректального возбуждения. Эвакуацию кала из прямой кишки нередко приходится осуществлять пальцем после предварительной местной анестезии. Некоторое улучшение при дисфункции тазового дна можно получить с помощью тренировки тазового дна. Cлабительные средства при младенческой дишезии являются ненужными [1].

Прогноз. У больных с резко выраженными нарушениями моторноэвакуаторной функции прямой кишки прогноз серьезный, и могут обсуждаться показания к хирургическому лечению.

Младенческие колики

Одной из причин задержки стула у новорождённых и детей раннего возраста может явиться избыточное газонаполнение кишки, проявляющееся кишечной коликой и препятствующее нормальному транзиту. Колики у младенцев впервые были описаны Wessel и соавт. в 1954 году [9] как «детский плач, продолжающийся 3 часа в день и более, по меньшей мере, 3 дня в неделю, на протяжении не менее 3 недель». В 2006 году, при подготовке Римских критериев III данная нозология получила следующее определение: «эпизоды повышенной раздражительности, беспокойства или плача, возникающие и завершающиеся без очевидных причин, которые продолжаются 3 часа в день и более, по меньшей мере, 3 дня в неделю, на протяжении не менее одной недели» [3]. Частота возникновения колики варьирует от 5% до 80% [1]. Данное расстройство с одинаковой частотой поражает детей обоих полов, находящихся на естественном и искусственном вскармливании [10]. Этиология колики не изучена. Предложены многочисленные гипотезы о механизмах происхождения заболевания, включая погрешности в диете кормящей матери, нарушения функционирования ЖКТ, различные виды пищевой непереносимости (в том числе связанные с транзиторным снижением активности лактазы), АБКМ, ГЭР, изменение уровня гастроинтестинальных гормонов, нарушение сбалансированного равновесия состава кишечной микрофлоры и др. [11–13, 26].

Диагностика

Основополагающим клиническим симптомом колики является чрезмерный и упорный громкий плач, который в большинстве случаев имеет тенденцию возникать во второй половине дня. Во время каждого эпизода ребенок становится возбужденным, раздраженным и беспокойным, сучит ножками. Также наблюдают покраснение лица и, нередко, урчание в животе. У каждого пациента с подозрением на колику необходимо проведение дифференциальной диагностики клинических симптомов заболевания с АБКМ, ГЭР и транзиторным снижением активности лактазы [3] (рис. 21).

Лечение

Единых критериев для назначения того или иного вида лечения не существует. Рекомендуемым первым шагом в лечении колики является выявление возможных настораживающих симптомов – «тревожных сигналов». При их отсутствии следует оценить технику вскармливания, успокоить лиц, осуществляющих уход за ребенком, и предоставить им общие рекомендации, подчеркивая отсутствие необходимости специфического лечения данного заболевания. Если ребенок находится на естественном