1. Туберкулема S2 правого легкого, МБТ(-).
2. Тройной тубконтакт, отсутствие химиопрофилактики и лечения по поводу контакта и виража в 2003 году.
3. Интоксикационный синдром, симптом лимфоаденопатии, синдром
фокусной тени на рентгенограмме. 4. Вначале по 0 группе диспансерного учета, после установления
окончательного диагноза по IA группе (впервые выявленный туберкулез). 5. Вероятнее всего первичной формой явился первичный туберкулезный
комплекс, впоследствии на месте легочного компонента сформировалась
туберкулема.
Больной Б.. 50 лет жалуется на ноющие боли в поясничной области непостоянного характера, учащенное болезненное мочеиспускание, периодическую макрогематурию («кровь в моче»), повышенное артериальное давление, субфебрильную температуру. Болен в течение 2-х лет. После переохлаждения появились незначительные тянущие боли в мошонке, отечность. гиперемия левого яичка, субфебрильная температура. За медицинской помощью больной не обращался, т.к. его состояние значительное время оставалось удовлетворительным. В дальнейшем больной был вынужден обратиться к урологу, т.к. сохранялась болезненность и отечность мошонки, появился субфебрилитет и другие жалобы, описанные выше. Из анамнеза жизни известно, что отец больного умер от туберкулеза легких 10 лет тому назад.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Питание несколько снижено. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лицо пастозно. При осмотре половых органов мошонка отечна, гиперемирована. слева свищ с гнойным отделяемым. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. АД 160/100 мм рт.ст. Мочевылелительная система: почки не пальпируются, положительный симптом поколачивапия слева. Мочеиспускание частое (через 15-20 минут), болезненное.
Обзорная рентгенограмма легких - патологии не выявлено.
Общий анализ крови: Нв - 120 г/л, L - 7,5 х 109/л, э - 1%, п - 3%, с - 73%, л -18%, м - 5%, СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи: белок - 1,5 г/л. L- 10-15 в п/зр. эритроциты свежие 15-20 в п/зр. реакция мочи щелочная.
В отделяемом из свища МБТ(+).
Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 10 мм.
Экскреторная урограмма: правая почка - чашечно-лоханочная система и мочеточники без особенностей. Левая почка - уменьшена в объеме, контур бугристый, неровный, контрастное вещество заполняет чашечно-лоханочную систему неравномерно. Чашечки всех сегментов расширены. В паренхиме две полости, заполненные контрастом. Мочеточник в нижней трети с перемычками («сосискообразный»), в верхней трети мочеточник расширен. Объем мочевого пузыря уменьшен, внутренний контур его неравномерный.
Вопросы:
1. Диагноз, его обоснование.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
3. Какие исследования необходимо выполнить для уточнения функционального состояния мочевыделительной системы?
4. Дифференциальный диагноз.
5. Прогноз, исходы.
6. Лечение, группа диспансерного наблюдения.
1. Диагноз: туберкулез мочевыделительной системы - кавернозный туберкулез левой почки, туберкулез мочеточников, мочевого пузыря. Туберкулезный орхоэпидидимит. МБТ(+).
2. Анализ мочи по Ничипоренко, анализ мочи на МБТ методом посева, обзорная рентгенограмма органов брюшной полсти.
3. Проба Зимницкого, проба Реберга, остаточный азот крови, мочевина.
4. Хронический пиелонефрит.
5. Относительно неблагоприятный: нарастание ХПН, нефросклероз.
6. Химиотерапия 4-мя основными противотуберкулезными препаратами -Рифампицин, изониазид, этамбутол, Пиразинамид. Хирургические методы. Группа диспансерного учета IA.
Больной К.. 25 лет. Жалобы на повышение температуры до 39-40°С к вечеру кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, боль и тяжесть в грудной клетке справа, потливость и диарею, выраженную слабость, боль приеме пиши и глотании в полости рта. Считает себя больным около 4-х месяцев. Начала повышаться температура до фебрильных цифр, появилась необъяснимая диарея, стала снижаться масса тела, нарастала слабость, появился мучительный кашель со скудной мокротой. Лечился по поводу пневмонии без эффекта. Исследована мокрота на МБТ люминесцентным методом (++).
Из анамнеза жизни: употребляет героинсодержащие наркотики в течение 7 лет. В 2005 г - выявлено ВИЧ-иифицирование. После выявления в теченце 8 месяцев за помощью не обращался. В 2003 г. - гепатит С.
Объективно: состояние тяжелое, бледен, истощен, одышка в покое, кожные покровы влажные, в правой подключичной области выявляются конгломераты лимфатических узлов, плотных, спаянных между собой, болезненных. Язык-влажный, обложен сероватым налетом, на слизистой щек, зева также сероватый налет. Над правым легким по лопаточной и подмышечной линиям перкуторный звук тупой до II ребра. Дыхание везикулярное. Справа по подмышечной и лопаточной линиям не проводится до II ребра. Слева выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Границы сердца в пределах нормы. АД 90/60 мм.рт.ст., тоны сердца ритмичные, глухие. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. Нижние конечности пастозны.
Анализ крови: Нв - 92 г/л. L - 10.0 х 10 9/л. СОЭ - 70 мм/час, э - 0%, п - 8%, с -69%, л - 17%, м - 6%, в динамике - снижение лимфоцитов до 7%.
Анализ мочи - без особенностей. CD 4 - лимфоцитов - 50
В мокроте- БК+ люминесцентной микроскопией, посевом - неоднократно.
Реакция Манту с 2 ТЕ - уколочная.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки - справа жидкость с косой верхней границей до II ребра, органы средостения смещены влево, в левом легком множество очагов сливного характера с полостями распада
Плевральная жидкость - удельный вес 1015, реакция Ривальго положительная, L - 2-3 в п/зр, эр.св. 12-15 в п/зр, лейкограмма -э - 1%, п - 10%, лф - 65%, мезотелий 24%, посев двукратно МБТ(+).
Биохимические анализы: ACT - 88.3 ед/л АЛГ - 73,9 ед/л, тимоловая проба 6.0 ед. билирубин общий - 12.83 ммоль/л.
Вопросы:
1. Диагноз, обоснование.
2. Особенности течения туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных.
3. Стадия ВИЧ инфекции, обоснование.
4. Прогноз.
5. Лечение.
1. Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. MБТ ( +). правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии, туберкулез периферических лимфоузлов, ВИЧ-инфицирование 4В, прогрессирование, кандидоз полости рта, хронический вирусный гепатит С, наркомания.
2. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В, 5) чаще развивается диссеминированный туберкулез легких, имеет место генерализация процесса, поражение лимфатических узлов, в том числе внутригрудных. Стадия ВИЧ-инфекции 4В - больной истощен, имеет место генерализованный туберкулезный процесс - поражение легких, плевры, лимфоузлов, кандидоз полости рта.
4. Прогноз неблагоприятный.
5. Лечение: назначаются АРВ-препараты и противотуберкулезная терапия, адекватная тяжести процесса (5 противотуберкулезных препаратов).
Больная О.. 25 лет лечится в стационаре туберкулезной больницы с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. БК+. IА. Туберкулезный процесс выявлен впервые. Известно, что больная росла здоровым ребенком. Из перенесенных заболеваний - простудные. При объективном исследовании вес 45 кг, кожные покровы бледные, питание снижено. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Перкуторный звук над легкими легочной, дыхание везикулярное, единичные влажные мелкие хрипы над верхней долей легкого справа. Живот при пальпации мягкий, печень, селезенка не пальпируются.
Анализ крови: L - 9,0 х 10 9/л. э - 2%. п - 7%, с - 65%, л - 18%. м - 8%. В мокроте ВК(++) люминесцентная микроскопией. Биохимические анализы : ACT— 0.3 ммоль/л, АЛТ - 0,5 ммоль/л, билирубин непрямой — 10,5 ммоль/л, тимоловые пробы - 1 ед. Больной назначен I режим стандартной противотуберкулезной терапии, витамины группы В, гепатопротекторы. Через неделю лечения у больной появилась тошнота, рвота, слабость, боль в правом подреберье, исчез аппетит.
Объективно: со стороны дыхательной системы изменений не произошло. Пальпация живота: живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под реберной дуги на 1-2 см. чувствительная.
Биохимические анализы: ACT - 0.5 ммоль/л, АЛТ - 2.5 ммоль/л, билирубин -15 ммоль/л, тимоловая проба- 6 ед.
Вопросы:
1. Назовите препараты, входящие в I режим химиотерапии.
2. Назовите осложнение, развившееся на фоне химиотерапии.
3. Какой препарат мог вызвать подобное изменение в состоянии больной и биохимических показателях.
4. Назовите основное побочное действие каждого препарата, входящего в I режим химиотерапии,
5. Лечение данного осложнения.
1. Изониазид, этионамид, рифампицин, стрептомицин или этамбутол.
2. Токсический гепатит.
3. Рифампицин, чаще в сочетании с изониазидом.
4. Стрептомицин - ототоксическое действие.
Рифампицин гепатотоксическое,
изониазид - нейротоксическое,
Пиразинамид гепатотоксическое.
5. Отмена рифампицина. Дезинтоксикационная терапия; гепатопротекторы.
Больной А.. 35 лет жалуется на недомогание, субфебрильную температуру, скованность, болезненность движений в позвоночнике, слабость в нижних конечностях. Болен около года. Заболевание связывает с травмой (упал на спину). Никуда не обращался, не лечился. Во время работы на садовом участке «отнялись ноги». Больной был доставлен в неврологическое отделение. После рентгенологического обследования больной переведен в туберкулезную больницу.
Из анамнеза жизни: в детстве состоял на учете с диагнозом "вираж" туберкулиновой пробы". Получал профилактическое лечение.
Объективно: состояние средней тяжести, питание снижено, кожные покровы бледные. Парез нижних конечностей. При осмотре выявлены симптомы «вожжей» и выстояния остистых отростков L1-L2. Паталогии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем при объективном исследовании не выявлено. При осмотре живота в правой подвздошной ямке обнаружен свищ с гнойным отделяемым. Пальпаторно - со стороны органов брюшной полости паталогии не обнаружено.
Анализ крови: Нв -115 г/л. L -10.5 х 10 9/л, п - 8%, э - 2%, с - 68%, л - 17%, м-5%, СОЭ - 35 мм/час.
Анализ мочи без особенностей.
Обзорная рентгенограмма легких - легочные поля прозрачные. В правом корне единичный петрифицированный лимфоузел. Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 10 мм.
Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях - сужена межпозвоночная щель между телами L1-L2; контактная деструкция тел позвонков с наличием полостей, тень натечного абсцесса.
Вопросы:
1. Диагноз, его обоснование, фаза и стадия процесса.
2. Какие лабораторные методы необходимо выполнить для уточнения диагноза.
3. Лучевые методы, используемые для уточнения характера процесса.
4. Дифференциальный диагноз.
5. Лечение.
1. Диагноз: туберкулезный спондилит L1 - L2 , спондилитическая форма, стадия разгара.
2. Исследование отделяемого из свища на МБТ.
3. Томография и компьютерная томография позвоночника.
4. Остеомиелит, опухоль.
5. Химиотерапия I режим, оперативное лечение - резекция тел позвонков с аутопластикой, некрэктомия.
Больной А.. 42 лет жалуется на головную боль интенсивного характера, рвоту, повышение температуры до фебрильных цифр в вечернее время, утомляемость, сонливость, вялость, задержку стула, нарушение сна.
Болен около 10 дней. Появилась незначительная головная боль, проходящая после приема анальгетиков, утомляемость, субфебрильная температура, интенсивность головной боли нарастала, прием анальгетиков не помогал, присоединилась тошнота, рвота, не связанная с приемом пищи, больной был госпитализирован в неврологическое отделение.
Объективно: состояние средней тяжести, питание снижено, кожные покровы бледные, влажные, яркий красный дермографизм. Неврологический статус: ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, сужение левой глазной щели, легкая анизокория, ограничение движения глазного яблока внутрь, сходящееся косоглазие, сглажена левая носогубная складка. Сердечно-сосудистая система: тахикардия, АД 150/90 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные. Дыхательная система — перкуторный звук легочной, дыхание везикулярное. Пальпация живота безболезненна, печень не пальпируется.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки - очаговые, инфильтративные изменения в легочных полях не выявлены. В корне правого легкого обызвествленный лимфоузел.
Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 5 мм.
Анализ крови: Нв 110 г/л, L - 12 х 10 9/л, п - 9%, э - 2%, с - 68%, л - 18%, м -3%, СОЭ - 42 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Сделана спино-мозговая пункция. Ликвор прозрачный, слегка опалесцирует, вытекает частыми каплями, белок 2,5 г/л, положительная реакция Панди, клеточный состав - лимфоцитов 95%. Биохимическое исследование - сахар - 15 мг%.
Осмотр окулиста - незначительные застойные изменения на глазном дне.
Вопросы:
1. Диагноз, его обоснование.
2. Дифференциальный диагноз.
3. Необходимые лабораторные исследования для уточнения диагноза.
4. Прогноз, исходы заболевания.
5. Лечение.
6. Группа диспансерного наблюдения.