Мальчик А. 3.5 года. Поступил на стационарное обследование и лечение в туберкулезную больницу. Жалоб при поступлении нет. Тубкоптакт с дядей, инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения в правое легкое. IА, МБТ( + ). Д1. Туберкулез у дяди выявлен в 2006 году, от туберкулеза не лечиля. Ребенок живет с родителями. ФЛГ родителей без особенностей. Живут в благоустроенной 3-х комнатной квартире, санитарно-бытовые условия удовлетворительные. Вакцинирован в роддоме рубец 3 мм. Реакция Манту: 2005 г. - папула 5 мм, 2006 г. - гиперемия 10 мм, 2007 г. - папула I 7 мм.
Анамнез жизни: ребенок oт 1 первой беременности, протекавшей на фоне железодефицитной анемии, угрозы прерывания, гепатита С, табакокурения. Роды в срок З8 недель. Перенесенные заболевания: ОРВИ, аллергический дерматит,
Объективно: соетояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты, Периорбитальный цианоз. Зев умеренно гиперемирован. Дыхание пуэрильное. Перкуторный звук ясный, легочной над симметричными участками легких. Границы легких в пределах возрастной нормы. Пальрипуются множественные лимфоузлы II-III размера, мягко-эластические, безболезненные, подвижные, околоушные, затылочные, подбородочные, подчелюстные, переднешейные, паховые, Лимфоузлы не спаянны с кожей и подлежащей фасцией. Кожа над лимфоузлами не изменена. Границы сердца (относительная тупость) верхний край - II межреберье, левый край - на 1 см кнаркнаружи от левой сосковой линии, правый край - несколько кнутри от правой парастернальной линии. Живот мягкий, безболезненный.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - легочная ткань прозрачная. Легочной рисунок обогащен в медиальных зонах. Корни ограничены. Увеличены парааортальные лимфоузлы до 1.0 см в диаметре в фазе кальцинации.
Полный анализ крови: Hв - 132 г/л. Эр. —4.26 х IO 12/л, L - 9.6 х 10 9/л, СОЭ 21 мм/час, э -0%, п - 0%, с/я - 50%, л - 48%, м - 2%.
П/а мочи - м/м, мутная, б - эп. кл. - ед., соли - фосфаты.
Вопросы:
1. Поставте предварительный диагноз.
2. Назовите факторы риска на туберкулез.
3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
4. Оцените результаты реакции Манту.
5. По какой группе диспансерного учета необходимо наблюдать данного ребенка?
1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы в фазе кальцинации.
2. Ранний возраст, тубоконтакт с бактериовыделителем, источник инфекции не лечится, недостаточный размер поствакцинальпого знака после вакцинации.
3. Томография через корень, исследование ПВЖ и мочи методом посева и люминесцентной микроскопии на МВТ 3-х кратно, консультация фтизиоокулиста, ЛОР.
4. В 2007 году гиперпроба.
5. 1Б группа диспансерного учета (впервые выявленные больные с малыми и не осложненными формами туберкулеза).
Девочка О. 10 лет. Поступила на стационарное обследование и лечение в туберкулезную больницу. Жалоб при поступлении не предъявляет. Тубконтакт с отцом МВТ(+). Отец от туберкулеза не лечился. Живут в 1-комнатной квартире 5 человек (из них двое детей 7 и 10 лет). Материальное положение семьи - низкое. В 1995 г. отец умер от туберкулеза. Реакция Манту:
1988 г. - отр.
1989 г.-отр.
1990 г.-отр.
1991г.-отр.
1992 г. - папула 13 мм
1993 г. - папула 6 мм
1994 г. - папула 17 мм
1995 г - папула 17 мм
1996 г. - папула 15 мм
1997 г. - папул 10 мм
1998 г.-папула 12 мм
Перенесенные заболевания: бронхит, острая пневмония. Ребенок по поводу тубконтакта получил химиопрофилактическое лечение в санатории «Юськи». Анамнез жизни: ребенок от II беременности, I родов в срок 37 недель. Вес при рождении 2500 гр., рост 48 см. В роддоме не привита против туберкулеза из-за противопоказания. На первом-втором году жизни педиатром наблюдалась нерегулярно по вине родителей. Остальные прививки по возрасту.
1. Вираж туберкулиновой пробы.
2. Необходимо провести обзорную рентгенографию органов грудной клетки и томографию через корень легких, соскоб на энтеробиоз, исследование кала на яйца глист, печеночные пробы, консультация узких специалистов (фтизиоокулиста, ЛОР, стоматолога, невролога), ЭКГ.
3. Вероятно вираж туберкулиновой чувствительности наступил в 1992 году, в 1994 и 1995 году пробы были по гиперергическому типу, которые впоследствии угасли, а с 1998 года вновь нарастание туберкулиновой чувствительности до 12 мм. В настоящее время ребенок тубинфицирован.
4. Факторы риска на туберкулез: отсутствие вакцинации против туберкулеза, тубконтакт с МБТ (+), проживание ребенка в очаге смерти, асоциальная семья, низкий материальный уровень, отягощенный анамнез жизни, нерегулярное наблюдение на участке, ребенок до школы являлся неорганизованным.
5. Учитывая отягощенный анамнез, наличие контакта с МБТ(+) больным, проживание в очаге смерти необходимо профилактическое лечение изониазидом 8-10 мг/кг и пиразинамидом 25-35 мг/кг в течение 3-х месяцев 2 раза в год.
Девочка Л., 8 месяцев. Поступила переводом из инфекционной больницы в туберкулезную больницу для стационарного лечения. В инфекционной больнице получала лечение антибиотиками по поводу катаральной ангины. Проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки - выявлена мелкоочаговая диссеминация по всем легочным полям. В РКИБ были выявлены ригидность затылочных мышц и с-м Лессажа. Проведена люмбальная пункция. Ликвор: бесцветный, прозрачный, цитоз 6 на 106/л, лимфоциты 100%, сахар - 3,81 ммоль/л. Рекомендована экстренная госпитализация в РКТБ.
С рождения тубконтакт у ребенка с мамой: инфильтративный туберкулез, МБТ(+). Со слов родителей, дедушка ребенка умер от туберкулеза. Живут в частном доме, семья 8 человек (из них 6 детей различного возраста). ФЛГ отца -без особенностей. Питание ребенка организовано плохо. Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: конъюгационная желтуха, внутриутробная гипотрофия II степени, незрелость ЦНС, внутриутробная инфекция, омфалит.
Анамнез жизни: ребенок от VI беременности, VI родов. Мать во время беременности на учете в женской консультации не состояла. Из роддома ушла под расписку. Вес при рождении 2800 гр., рост 49 см, окружность головы 33 см, окружность груди 30 см. БЦЖ - медотвод до 6 месяцев из-за омфалита, задержка внутриутробного развития II степени, перинатальная энцефалопатия.
Объективно: общее состояние тяжелое. Ребенок вялый, капризный. От смеси отказывается. Кожные покровы бледно-серые. Периорбитальный цианоз. Лимфоаппарат не выражен. Дыхание пуэрильное. ЧДД 60 в минуту, ЧСС 90 в минуту. Умеренная ригидность мышц затылка. Живот несколько вздут. Печень выступает на 1 см из-под края правой реберной дуги. Пупочная грыжа.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки и томограмма корней: по всем легочным полям множество очаговых теней. Корни малоструктурны. Диафрагма справа смещена вверх. Синусы свободны. Сердце без особенностей. Тени лимфоузлов не обнаруживаются.
Полный анализ крови: Нв - 90 г/л, Ер. 3,0 х 1012/л, макро- и микроциты, гипохромная анемия, L 9,8 х 10%, СОЭ 16 мм/час, э - 1%, п - 5%, с - 56%, лф -23%, м-15%.
Реакция Манту с 2 ТЕ - отрицательная.
Полный анализ мочи: удельный вес 1035, белок 0,033 г/л, Ер. - 0-1 в п/зр, L -2-4 в п/зр., эп. пл. 1-3 в п/зр.
Посев ПВЖ 3-х кратно: МБТ(+). ЭКГ: диффузное нарушение процессов реполяризации.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Назовите факторы риска на туберкулез.
3. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?
4. Оцените ликворологическое исследование.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Зев без особенностей. Гипертрофия небных миндалин II степени. Периорбитальный цианоз. По внутренним органам - без патологии. Лимфоузлы единичные подчелюстные и паховые II размера, безболезненные, мягкоэластические.
Полный анализ крови: Нв - 100 г/л, Эр. 3,5 х 10 12/л, L - 9 х 10 9/л, п - 1%, с -59%, л - 20%, м - 10%, э - 10%.
Анализ мочи - без особенностей.
Исследование промывных воды желудка: методом посева на МБТ 3-х кратно (-), методом люминесцентной микроскопии 3-х кратно (-).
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для постановки окончательного диагноза?
3. Оцените туберкулиновые пробы.
4. Назовите факторы риска на туберкулез у данного ребенка.
5. Назначьте лечение ребенку.
5. Почему выявлены в ПВЖ МБТ и с чем связаны положительные менингиальные симптомы у ребенка?
1. Милиарный губеркулез легких.
2. Факторы риска на туберкулез: ребенок из асоциальной семьи, тубконтакт двойной с рождения, неблагоприятные жилищно-бытовые условия, отягощенный анамнез жизни, не привит своевременно БЦЖ, а после вакцинации не изолирован от источника инфекции по вине родителей.
3. Дифференцировать нужно с менингитами серозными, гнойными, менингизмом, субарахноидальным кровоизлиянием, пневмонией, брюшным тифом.
4. Ликвор не соответствует туберкулезному, т.к. ликвор бесцветный, цитоз в норме, сахар несколько повышен. При туберкулезе наблюдается снижение сахара и хлоридов, повышение цитоза у детей грудного и раннего возраста до 12, ксантохромия ликвора.
5. Т.к. у желудка одной из функций является секретирующая, а при милиарном туберкулезе возникает выраженная бактериемия, то желудок в просвет выделяет МБТ. Положительные менингеальные симптомы связаны с рефлекторным раздражением менингеальных оболочек ЦНС токсинами МБТ.
Девочка Т., 11 лет. Поступила на стационарное обследование и лечение в туберкулезную больницу. Жалобы при поступлении отсутствуют.
Анамнез заболевания: тубконтакт с дядей МБТ(-) в течение 3 лет периодический, а также с братом подростком МБТ(-). По поводу тубконтакта с дядей не получала лечение. По поводу с контактом с братом обследована вся семья (мать - здорова, отец - инфильтративный туберкулез). В январе 2006 г. ребенок перенес острый бронхит, после этого мать отмечает, что ребенок стал подкашливать. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Аллергологический анамнез без особенностей.
Анамнез жизни: ребенок от II беременности, II родов в срок. Масса тела при рождении 3200 гр, рост 52 см. Привита по возрасту. Учится в 5 классе.
Объективно: общее состояние при поступлении ближе к удовлетворительному. Астенического телосложения. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Периорбитальный цианоз. Тургор тканей несколько снижен. Лимфоузлы множественные: околоушные, заднешейные, над- и подключичные II-III размера, безболезненные, мягко-эластической консистенции, кожа над ними не изменена, не спаяны с кожей и подлежащей фасцией. Зев без особенностей. Язык «географический». В легких дыхание везикулярное. Притупление перкуторного звука в подключичной области справа латерально. Над остальными участками легких перкуторный звук ясный легочной. Живот мягкий, безболезненный. БЦЖ в роддоме - рубец 7 мм, в 2005 г. (7 лет) - 7 мм. Реакция Манту: С 1996 г. по 2002 г. - отрицательная, 2003 г. - папула 9 мм; 2004 г. - папула 13 мм; 2005 г. - папула 11 мм; 2006 г. - папула 11 мм.
На обзорной рентгенограмме и томограмме корней слева в S2 фокусная тень с четкими контурами, без просветления по центру или периферии, вокруг образования очаги с четкими контурами, «дорожка» к корню.
ЭКГ - синусовая (дыхательная) аритмия.
ПВЖ и моча - посевы на МБТ 3-х кратно (-). Пробы в V разведении туберкулина - папула 2 мм, в VI разведении - папула 1 мм
Полный анализ крови: Нв - 124 г/л, Ер. - 4,1 х1012/л, L - 9,2 х 109/л, СОЭ 18 мм/час, с - 83%, лф - 12%, м - 5%. Полный анализ мочи - без особенностей.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назовите факторы риска на туберкулез.
3. Какие синдромы выявлены при объективном исследовании и дополнительных методах обследования?
4. По какой группе диспансерного учета необходимо наблюдать данного ребенка и почему?
5. Какая клиническая форма туберкулеза вероятнее была первичной?