1. Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, БК+ IA группа. Диагноз поставлен на основании: а) жалоб на слабость, утомляемость, похудание; б) анамнеза - наличие длительной стрессовой ситуации, больших физических нагрузок: в) объективных данных - снижение питания, бледность, аускультативные данные: г) лабораторных данных: изменения в периферической крови, наличие микобактерий в мокроте, эластических волокон, положительной реакции Манту; д) рентгенографических данных - инфильтрат неоднородной структуры в верхней доле правого легкого, очаги бронхогенной диссеминации в нижней доле левого легкого.
2. Патогенез, патоморфология: развитие инфильтрата является следствием гиперергической реакции легочной ткани на большое количество быстро размножающихся, вирулентных микобактерий. Инфильтративный туберкулез характеризуется развитием воспаления вокруг свежего или обострившегося старого капсулированного туберкулезного очага, оставшихся после излечения туберкулеза рубцов. Существенное значение имеет массивность суперинфекции, наличие различных заболеваний (болезни риска), психические, физические травмы и другие факторы, снижающие резистентность организма. Патоморфологически - инфильтрат состоит из казеозного некроза в центре и перифокального воспаления вокруг него.
3. Классификация: различают инфильтраты облаковидный, округлый, .лобарный (лобит), перициссурит, лобулярный. В особую форму выделяется
казеоз н ая пневмония.
4. Клинические варианты болезни: а) бессимптомное или малосимптомное течение: б) по типу острой пневмонии; в) по типу гриппа, ОРЗ: г) первым проявлением болезни может быть кровохарканье или легочное кровотечение.
Больной 65 лет. Поступил в стационар впервые с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, адинамию, кашель с мокротой до 80,0 мл в сутки, серозно-гнойного характера, кровохарканье. Боли в правой подлопаточной и плечевой области, беспокоящие больного последние 6 месяцев, нарастают по своей интенсивности по ночам и не снимаются приемом анальгетиков.
Объективно: больной бледен, истощен, вес 48 кг при росте 168см. Шейные, надключичные и подмышечные лимфоузлы безболезненны, увеличены до 2.5 см в диаметре. Справа над ключицей в месте проекции каверны выслушиваются преимущественно среднепузырчатые влажные хрипы. Начато лечение противотуберкулезными препаратами в дозе, соответствующей возрасту и весу больного. Лабораторно-инструментальные методы исследования:
Анализ крови: L - 20 х 10Y;i. э - 0. п - 10. с - 57, л - 26. м - 8, СОЭ 50 мм/час. Реакция Манту с 2 ТЕ отрицательная. В мокроте при многократном исследовании микроскопические методом микобактерий туберкулеза не обнаружено.
Обзорная рентгенограмма легких: в верхней доле правого легкого полость, распада до 5 см в диаметре, широкая зона перикавитарной инфильтрации, внутренний контур стенки неровный, бухтообразыый. Очаги бронхогенной диссеминации отсутствуют. Вопросы:
1. Предположительный диагноз,
2. Его обоснование.
3. Дополнительные методы обследования, необходимые для уточнения диагноза.
1. Рак верхней доли правого легкого, полостная форма.
2. Возраст больного - 65 лет, жалобы на боли нарастающие по интенсивности, постоянные, не снимаются приемом анальгетиков. Объективно: наличие увеличенных лимфоузлов, наличие хрипов справа под ключицей. Лабораторные данные: отсутствие в мокроте МБТ, отрицательная реакция Манту, значительное увеличение количества лейкоцитов в крови, ускоренная СОЭ. Рентгенографические данные: отсутствие очагов бронхогенной диссеминации, широкая зона перикавитарной инфильтации. неровный бухтообразный внутренний контур стенки полости.
3. Для уточнения диагноза необходимо: исследование мокроты на атипичные клетки многократно; гистологическая верификация - взятие материала из периферического лимфоузла; обычная и компьютерная томография легких, бронхоскопия.
Больной 30 лет, прооперирован по поводу деструктивной формы туберкулеза. Удалены 1 и 2 сегменты. Резецированный макропрепарат имеет полость диаметром 3,5 см с дренирующим бронхом. Мазок из полости - БК+. Гистологически внутренний слой состоит из пиогенной мембраны, средним грануляционный, наружный из эластических волокон и элементов соединительной ткани. В окружности специфические очаговые изменения. Вопросы:
1. Диагноз и его обоснование.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.
3. Показания к хирургическому лечению туберкулеза легких.
1. Кавернозный туберкулез легких. Обоснование: наличие полости с дренирующим бронхом. Стенка состоит из трех слоев: внутренний -пиогенный. средний - грануляционный, наружный - эластические волокна. Элементы соединительной ткани. Фиброзная капсула еще не сформирована.
2. Дифференцируют с абсцессом легкого, воздушной кистой, распадающимся раком.
3. Типичные формы туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение: туберкулемы. одиночные каверны, поликавернозные или цирротические поражения одного легкого. Реже хирургическое лечение применяют по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, казеозного некротического поражения лимфоузлов. Показаниями к экстренным операциям могут служить профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс.
Больной Л. 36 лет, рабочий. Перенесенные заболевания: воспаление легких в детстве, тубконтакт отрицает. В январе во время эпидемии гриппа у больною появилась сильная слабость, ознобы, поднялась температура до 40°, головная боль. Эти явления были расценены как «грипп». Начато лечение сульфаниламидами, антибиотиками, симптоматическими средствами, но улучшения не наступало. Держалась высокая температура неправильного типа, изнуряющие ознобы, поты, сильная слабость, головная боль. Больному была сделана рентгенография грудной клетки, после чего его доставили в стационар тубдиспансера.
При поступлении состояние больного тяжелое, но сознание сохранено. Бледен, акроцианоз, питание снижено. Выражена одышка.
При объективном исследовании над легкими участки притупленного перкуторного звука чередуются с участками нормального перкуторного звука.
Дыхание над легкими с бронхиальным оттенком, выслушиваются
разнокалиберные влажные хрипы. Со стороны других систем и органов патологии не выявлено.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки по всем легочным полям множество хлопьевидных сливных очагов, множество полостей распада. В мокроте обнаружено большое количество микобактерий, эластических волокон. Проба Манту с 2 ТЕ отрицательная. Вопросы:
1. Поставить диагноз, обосновать его.
1. Очаговый туберкулез S1-2 правого легкого в фазе инфильтрации, БК+. IA группа учета.
2. Диагноз поставлен на основании: а) бессимптомного течения заболевания; б) наличия единичных мелкопузырчатых влажных хрипов справа подключично; в) в общем анализе крови - незначительное увеличение количества лейкоцитов, палочкоядерный сдвиг до 9%, лимфопения - 12%; г) обнаружения в мокроте микобактерий бактериологическим методом; д) рентгенологически определяемых изменений в легких - очаговые тени малой интенсивности в S 1-2 правого легкого.
3. Очаговый туберкулез является вторичной формой туберкулеза легких. Развивается в результате реактивации инфекции в посттуберкулезных изменениях, оставшихся после первичного или вторичного туберкулеза (эндогенная реактивация) или вследствие аэрогенной или алиментарной суперинфекции (экзогенная суперинфекция). Эндогенной реактивации туберкулеза способствуют психические и физические травмы, переутомление и недоедание, острые и хронические заболевания (силикоз, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет, XH3JI, алкоголизм), беременность, аборты, применение иммунодепресеантов. Туберкулезные очаги возникают в верхних долях легких, чаще в 1-ми 2-м сегментах. В легочной ткани образуются ацинозные, нодозные или лобулярные очаги. При обострении старого очага в его капсулу проникают лимфоциты и нейтрофилы. которые с помощью протеолитических ферментов разрыхляют ее, расплавляют казеозные массы. МБТ распространяются на перибронхиальную ткань, вызывая панбронхит, свежие очаги.
4. Больные берутся на учет в 1А группу. Наблюдаются в течение года. Через год переводятся во II группу, при условии прекращения бактериовыделения. рассасывания и уплотнения очагов.
Больной А., 30 лег. инженер. В анамнезе: в детстве вираж туберкулиновой пробы. Последние 5 лег работал и учился в вечернем институте. После защиты диплома почувствовал слабость, утомляемость, ухудшился аппетит. К врачам не обращался, так как это состояние связывал с защитой диплома. На состояние ухудшалось, появилась потливость. Измерив температуру, больной обнаружил повышение до 37.5е. Обратился в поликлинику, где была сделана флюорография грудной клетки, обнаружены изменения в легких.
При поступлении в клинику жаловался на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, слабость, потливость, одышку при физической нагрузке.
При объективном исследовании больной бледен, питание снижено. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, справа в межлопаточной области отмечается укорочение перкуторного звука, там же выслушивается везико-бронхиальное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы.
Анализ крови: L - 10.2 х 109/л, э -1%, п – 9%, с – 71%, л – 8%, м – 11%, COЭ - 20 мм/час.
В мокроте: БК+ методом бактериоскопии, эластические волокна. Проба Манту с 2 ТЕ - папула 15 мм.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки: справа в верхней доле - тень неоднородного характера, в цетре тени просветление до 1.5 см в диаметре. В нижней доле левого легкою немногочисленные очаговые тени малой интенсивности.
Вопросы:
1. Диагноз с обоснованием.
2. Патогенез, патоморфологпя.
3. Классификация.
4. Клинические варианты болезни.
2. Патогенез.
3. Лечение - антибактериальные препараты, их количество, доза.
4. Прогноз.
1. Казеозная пневмония обеих легких в фазе распада, БК+. 1Б группа. Обоснование: острое начало заболевания, объективно - притупление перкуторного звука, чередующееся с легочным звуком, дыхание с бронхиальным оттенком, влажные хрипы. Лабораторные данные: большое количество МБТ в мокроте, эластические волокна, отрицательная реакция Манту. Обзорная рентгенография легких - множественные сливные очаги, полости распада.
2. Патогенез - процесс большей частью возникает на фоне старых туберкулезных очагов, у больных с резко сниженной иммунобиологической устойчивостью. Ее развитию способствуют неблагоприятные факторы - глубокие нарушения питания, беременность, диабет, массивное заражение высоковирулентными микобактериями.
3. Лечение - используется 4-5 антибактериальных препарата. Наиболее активные противотуберкулезные средства: рифампицин в дозе 8-10 мк/кг, по не более 0,6 г в сутки, изониазид - 9-10 мг/kг . но не более 0,9 г в сутки. Препараты группы В: пиразинамид 0,25 мг/кг. не более 1,5 г/сут, этамбутол 15-20 мг/кг.
4. Прогноз часто неблагоприятный. Смерть наступает от осложнений -кровотечения, дыхательной недостаточности. Возможен относительно благоприятный исход заболевания - формирование фиброзно-каверпозного туберкулеза, либо больших остаточных изменений в виде фиброза, рубцов, большого количества очагов.
Ребенку 14 лет. Отмечался контакт с дедушкой больным фиброзно-кавернозным туберкулезом, БК+ в течение 3-х лет. Последний курс химиопрофилактики проведен весной этого года, а летом контакт был разобщен, дедушка умер. Вопросы:
1. Подлежит ли данный ребенок очередному курсу химиопрофилактики?
2. Какие химиопрепараты используются для этих целей?
3. Подлежит ли данный ребенок ревакцинации БЦЖ, сроки ревакцинации.
4. Противопоказания к ревакцинации БЦЖ.
1. Ребенок подлежит очередному курсу химиопрофилактики, так как с момента прекращения контакта прошло не более года.
2. Для химиопрофилактики чаще всего используется изониазид в дозе 8-10 мг/кг массы, не более 0,6 г в сутки. При непереносимости применяются другие препараты группы ГИНК - метазид, фтивазид.
3. Ребенок подлежит очередной ревакцинации, при условии отрицательной реакции Манту.
4. Противопоказания к ревакцинации:
- положительная реакция Манту или ранее перенесенный туберкулез;
- предыдущее осложненное течение прививки БЦЖ;
Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, включая период
реконвалесценции;
Хронические заболевания в стадии обострения;
- злокачественные болезни крови;
- новообразования:
Лечение иммунодепрессантами;
Беременность - все сроки.
Больной 45 лет. Болен фиброзно-кавернозным туберкулезом в течение 15 лет. Процесс правосторонний с бронхогенной диссеминацией в левое легкое. Последний раз отмечает ухудшение состояния в виде слабости, повышенной утомляемости, кашля с мокротой, в связи с чем направлен на стационарное лечение.
На 5-й день стационарного лечения появились острые боли в левой половине грудной клетки утром внезапно после кашля, нарастающая одышка в покое. Объективно - больной синюшный, перкуторно - тимпанит слева над легкими и отсутствие дыхания по средне-мышечной и лопаточной линии. Пульс ритмичный, 110 в минуту, слабого наполнения, тоны сердца, выслушиваемые во всех опознавательных точках, смещены вправо. Вопросы:
1. Клинический диагноз.
2. Обоснование.