3. Дополнительные методы обследования, необходимые для ' постановки диагноза.
4. Лечение.
1. Спонтанный пневмоторакс слева.
2. В анамнезе - фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого с бронхогенной диссеминацией в левое легкое. Клиника - острая боль в левой половине грудной клетке после кашля, нарастающая одышка. Объективно - тимпанит слева и отсутствие дыхания слева по средне-подмышечной и лопаточной линиям.
3. Необходима обзорная рентгенограмма легких в двух проекциях, ЭКГ, компьютерная томография, манометрия плевральной полости, торакоскопия.
4. Лечение необходимо проводить в стационаре. При закрытом пневмотораксе и небольшом количестве воздуха в плевральной полости назначаются симптоматические средства. При значительном количестве воздуха в плевральной полости необходима пункция полости плевры с отсасыванием всего воздуха. При вентильном пневмотораксе - постоянная аспирация с разрежением 20-30 мм водного столба, может быть использована временная эндоскопическая окклюзия соответствующего бронха, использование биологического клея при торакоскопии.
Мальчику 5 лет. Жалобы на раздражительность, плаксивость, утомляемость. В течение последних 3-х месяцев повышается температура до субфебрильных цифр, часты простудные заболевания, снижен аппетит.
Анамнез: ребенок от 2-й беременности, вес при рождении 3500 г. Вакцинация БЦЖ в роддоме без осложнений. К 3-му месяцу жизни сформировался рубчик. Дед ребенка болен открытой формой туберкулеза, живут отдельно, но часто встречаются.
Объективно: отставания в физическом развитии нет. Кожные покровы бледные, умеренная гиперемия слизистой зева. Пальпируются периферические лимфоузлы всех групп, мягко эластической консистенции, размером с горошину, безболезненные, подвижные. Перкуторный звук над легкими ясный, дыхание везикулярное, выслушиваются непостоянные сухие хрипы. ССС: тахикардия.
Туберкулиновые пробы ставились регулярно и были отрицательными. Последняя реакция Манту 2 месяца назад- папула 12 мм.
Рентгенография грудной клетки: небольшое расширение и снижены структуры корня правого легкого, усиление прикорневого рисунка.
Анализ крови: Нв - 125 г/л, L - 9x10 9/л, п - 8%, с - 70%, л - 18%, м - 4%, СОЭ 15 мм/час. Моча б/о. Вопросы:
1. Диагноз, обоснование.
2. Патогенез.
1. Диагноз: ранняя туберкулезная интоксикация. Обоснование: эпиданамнез -тубконтакт с больным открытой формой туберкулеза легких. Клиника -жалобы на раздражительность, плаксивость, утомляемость, повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение аппетита, частые простудные заболевания. Объективные данные -бледность кожных покровов, увеличение периферических лимфатических узлов, их мягкоэластическая консистенция, непостоянные сухие хрипы над легкими. Тахикардия. Лабораторные данные - положительная реакция Манту (вираж туберкулиновой пробы). В анализе крови умеренный нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, лимфопения. Рентгенографически - небольшое расширение корня и снижение его структуры.
2. Патогенез - при первичном заражении, независимо от входных ворот инфекции МБТ очень быстро распространяются по всему организму лимфогенным путем, вызывая в органах и тканях разнообразные изменения еще до формирования первичного туберкулезного комплекса. Бактериемия является одним из существенных факторов в возникновении специфической сенсибилизации организма и развитии гиперергии. Выявляющиеся в это время тканевые изменения по своей морфологической картине являются специфическими, хотя этиологически связаны с туберкулезной инфекцией и названы параспецифическими. Клинически в этот период могут быть отмечены различные функциональные нарушения, объединенные в симптомокомплекс ранней интоксикации.
Больной 25 лет, болен инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого в фазе распада, БК+. В анамнезе язвенная болезнь желудка. Через несколько дней от начала химиотерапии утром во время кашля началось «легочное» кровотечение. Кровь не успевал откашливать, выделялась через нос и рот, присоединилась рвота. Кровь вначале была пенистой, алого цвета, затем, особенно после рвоты, она была уже со сгустками темного цвета. За 30-40 минут выделилось около 400 мл крови. При осмотре больной бледен. кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. При перкуссии укорочение перкуторного звука справа. при аускультации выслушиваются мелкопузырчатые, влажные хрипы. Вопросы:
1. Ваша тактика, направленная на определение источника кровотечения.
2. Неотложные мероприятия на этапах медицинской помощи.
3. Дифференциальный диагноз кровотечения.
1. Для определения источника кровотечения необходимо учитывать клиническую картину: а) начало кровотечения, кашель, кровь пенистая, алого цвета; 6) эндоскопическое исследование - бронхоскопия: в) рентгенография легких в двух проекциях; г) обычная и компьютерная томография; д) бронхиальная артериография.
2. Лечение: а) консервативное - назначение средств, снижающих давление в малом кругу кровообращения, наложение жгутов на конечности, назначение средств, повышающих свертываемость крови, наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума; б) инструментальные методы: при бронхоскопии - окклюзия бронха поролоновой или коллагеновой губкой, при бронхиальной артериографиии - окклюзия бронхиальной артерии; в) хирургические методы - резекция легкого с удалением пораженной части, кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов, торакопластика.
3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с желудочным кровотечением. Необходимо использовать клинические и лабораторно-инструментальные данные.
На обзорной рентгенограмме легких больного 35 лет определяются следующие изменения: Справа в области верхнего легочного поля на фоне выраженных фиброзных изменений определяется полость распада диаметром до 3 см. Головка корня легкого справа определяется выше II ребра, хвостовая часть начинается на уровне III ребра и располагаемся вертикально. Тело корня находимся в средней зоне. Трахея смещена вправо. Справа и слева в нижнем легочном поле па фоне эмфизематозных участков полиморфные очаговые тени. Вопросы:
1. Рентгенологическое заключение.
2. Патологическая анатомия.
3. Патогенез.
1. Рентгенологическое заключение - фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе обсеменения.
2. Сформированная каверна имеет трехслойную стенку: 1-й внутренний слой -гнойные творожистые массы, 2-й средний - грануляционный, 3-й наружный - соединительнотканный слой. В каверну открываются 1-2 или более бронхов. От каверны в легочную ткань идут фиброзные ткани, в них обнаруживаются туберкулезные очаги. В легочной ткани массивные фиброзные изменения, наличие очагов диссеминации. свежие полости распада. Могут быть цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы.
3. Патогенез - образование каверны связано с расплавлением казеозных масс в пневмоническом фокусе и отторжением их в бронх (пневмониегенная каверна). В ряду случаев каверна образуется в результате инфицированиями МВТ бронхоэктаза или туберкулезной язвы стенки каверны (бронхогенная каверна). Образование полости распада с последующим формированием каверны возможно при прогрессировании любой формы туберкулеза легких. В участке казеоза в ответ на размножение МВТ грануляционная ткань и казеозные массы инфильтрируются лимфоцитами и полинуклеарамн, выделяющими протеолитические ферменты. Происходит гнойное расплавление казеозных масс и структур легкого. После их отторжения в бронх в участке казеоза образуется полость, которая через бронх заполняется воздухом. С появлением в стенке 3-го наружного соединительнотканного слоя полость считается каверной. При инволюции каверны происходит сморщивание фиброзного слоя капсулы, сближение стенок каверны и образование рубца.
Ребенок Н.. 4 года. Поступил на стационарное обследование и лечение в туберкулезную больницу из впервые выявленного очага туберкулезной инфекции. У матери ребенка выявлен очаговый туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации 1А. МБТ(-). Д1.
Семья из 3-х человек. Проживают в частом доме. ФЛГ отца - здоров. Материальное положение семьи ниже среднего. Ребенок посещает ДДУ, является часто болеющим. Аллсргологический анамнез без особенностей. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, внутриутробная гипотрофия 1 степени, перинатальная энцефалопатия, эксудативно-катаральный диатез.
Анамнез жизни: ребенок oт первой беременности, роды в срок 40 недель. Сводка патологических данных: ранний гестоз, хламидиоз, носительство НbsAg, ранняя половая жизнь. Вес при рождении 2980. рост — 54 см, окружность головы -34 см, окружность груди - 32 см.
Жалоб при поступлении в стационар нет.
Объективные данные при поступлении без особенностей. Вакцинация в роддоме. Рубец oт БЦЖ 5 мм. Реакция Манту: 2004 г. - отрицательная, 2005 г. гиперемия 3 мм, 2006 г. - гиперемия 2 мм, 2007 г - отрицательная.
Обзорная рентгенограмма opганов грудной клетки без патологических изменений.
Полный анализ крови: Hв - 100 г/л. Эр. - 3.0 х10 12/л, L - 9 х 10 9/л, Tr - 150 х 10 9/л, п - 1%, с/я -41%, л -40%, м - 13%, э - 5%. Полный анализ мочи - без особенностей. АЛТ42. 2 ед/л. ОБ 10.26 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Какая группа очага туберкулезной инфекции представлена в задаче
2. Какие профилактические противотуберкулезные мероприятия необходимо провести в очаге туберкулезной инфекции
3. Какие специалисты должны выходить в очаг туберкулезной инфекции и для чего.
4. Каким нормативным документом регламентирована противотуберкулезная работа в очагах.
5. В каких профилактических мероприятиях нуждается данный ребенок и другие контактные лица?
1. В задаче представлена III группа очага туберкулезной инфекции.
2. Необходимо проводить текущую дезинфекцию ежедневно и заключительную дезинфекцию камерным способом после госпитализации матери ребенка в стационар.
3. В очаг туберкулезной инфекции должны выйти: фтизиатр, фтизиопедиатр. эпидемиолог, медсестра для оценки риска заражения в очаге, проведения санпросвет работы, регулярного мониторинга эпидемиологического состояния в очаге.
4. Противотуберкулезная paбoтa в очагах регламентирована Приказом МЗ РФ №109 oт 21.03.03 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ».
5. Ребенку п другим котактым лицам проводится клинический минимум обследования па туберкулез (ребенок - параклинический контроль, печеночные пробы, ЭКГ, консультации узких специалистов, обзорная рентгенограмма легких, туберкулинодиагностика, по показаниям - пробы с разведением туберкулина, промывные воды желудка и моча -бактериограмма). Взрослым контактным лицам - ФГЛ, параклинический контроль, реакция Манту, исследование мокроты па МВТ 3-х кратно методом посева и люминесцентной микроскопии. При необходимоести определить чувствительность к противотуберкулезным препаратам.