Использование ХМЭКГ позволяет исправить «погрешности» учета навязанных комплексов QRS с помощью телеметрического контроля, которые могут быть обусловлены большим количеством сливных и псевдосливных комплексов, но ошибочно трактоваться программой телеметрического контроля имплантированного прибора, как БВ- навязанные комплексы. В 2-х случаях у пациентов с ХМА результаты учета количества навязанных комплексов существенно отличались по данным ХМЭКГ в сравнение с данными телеметрического контроля, что принципиально повлияло на процесс лечения этих больных. В одном случае титрования БАБ было достаточно для достижения 99% БВ навязанных комплексов, в другом случае благодаря полученным данным пациент был направлен на катетерную аблацию АВ узла. Кроме того, у 2 пациентов ХМЭКГ позволил выявить периоды неэффективной стимуляции желудочков, связанные с несоответствием интервала АВ задержки ЭКС, времени спонтанного предсердно-желудочкового проведения, которые в силу непродолжительности записи не улавливались обычной ЭКГ. Последнее объясняется тем, что время предсердно-желудочкового проведения может меняться в течение дня. При этом по данным телеметрического контроля у пациентов было 99% БВ комплексов, а ХМЭКГ показал, что реальное количество ударов сердца, навязанных двумя желудочками, составило у этих больных 18% и 30% соответственно. Остальные стимулы проявились псевдосливными сокращениями. Укорочение АВ задержки восстановило в обоих случаях нормальную работу БВЭКС и эффективность СРТ.
ЭХОКГ позволяет выявить пациентов, у которых установленная АВ задержка не соответствует гемодинамической потребности сердца и коррекция АВ задержки под контролем ЭХОКГ у таких пациентов позволяет улучшить функциональное состояние пациентов, что было достигнуто в 8 случаях. Кроме того, при помощи ЭХОКГ могут быть выявлены тромбы в полостях сердца (4 случая в рамках настоящей работы), что является основанием для своевременной коррекции и/или назначения антикоагулянтной терапии.
Таким образом, использование таких методов диагностики, как стандартная ЭКГ, ХМЭКГ и телеметрия БВЭКС позволяло выявлять нарушения работы имплантированных аппаратов для проведения СРТ. В большинстве случаев для коррекции работы БВЭКС достаточно целенаправленного перепрограммирования интерфейса имплантированных устройств и/или коррекции фармакотерапии.
ВЫВОДЫ
1. Расширение комплекса QRS не является независимым фактором риска смерти больных с ХСН, но при наличии тяжелых проявлений сердечной недостаточности (>5 баллов по ШОКС) и снижении ФВЛЖ (<35%) увеличение длительности комплекса QRS определяет наихудший прогноз пациентов (смертность: 25% в течение года; 45% в течение трех лет, 90% в течение 7 лет).
2. Проведение СРТ оказывает положительное влияние на процессы обратного ремоделирования ЛЖ у больных ХСН с признаками желудочковой диссинхронии, как у пациентов с синусовым ритмом, так и у больных с постоянной формой МА при условии обеспечения более 90-95% бивентрикулярной симуляции сердца по данным ХМЭКГ.
3. В условиях работы БВЭКС с использованием специальных программ существенно расширяются возможности увеличения индивидуальных доз бета-блокаторов у больных с ХСН, что позволяет добиться критически необходимого количества бивентрикулярно навязанных ударов сердца у подавляющего большинства пациентов (82%) с МА и избежать РЧА АВ соединения.
4. Контроль количества бивентрикулярно навязанных комплексов QRS должен проводится с использованием не только телеметрического анализа работы БВЭКС, но и ХМЭКГ в связи с тем, что данные телеметрического анализа могут завышать истинное количество навязанных комплексов.
5. Отсутствие у пациента таких критериев механической дисссинхронии, как раннее сокращение МЖП, укорочение диастолического наполнения ЛЖ или интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенки ЛЖ > 50мс, с высокой вероятностью предсказывает отсутствие возрастание ФВЛЖ на фоне применения СРТ.
6. Использование простых методов диагностики (ЭКГ, ХМЭКГ, телеметрия БВЭКС, ЭХОкг) позволяет выявить нарушения работы аппаратов для проведения СРТ. В большинстве случаев для коррекции работы БВЭКС достаточно целенаправленного перепрограммирования БВЭКС и/или коррекции фармакотерапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Наличие мерцательной аритмии в качестве основного ритма сердца у больных с тяжелыми проявлениями ХСН, низкой ФВЛЖ(<35%) и расширенным комплексом QRS(>120мс), не должно вносить принципиальных ограничений к применению СРТ.
2. При проведении СРТ у пациентов с ХМА необходимо контролировать количество навязанных комплексов QRS не только при мощи телеметрического анализа "памяти" БВЭКС, но и при помощи ХМЭКГ
3. После имплантации БВЭКС у пациентов с ХМА следует продолжить титрование доз БАБ в сторону увеличения и при необходимости добавить дигоксин с целью достижения 90% и более БВ навязанныз комплексов.
4. Если на фоне максимально переносимой дозы БАБ у больных с ХМА не удается достичь оптимального (90-95%) количества БВ навязанных комплексов, то в таких случаях показано проведение РЧА АВ узла.
5. Всем пациентам с имплантированными БВЭКС необходимо проведение контрольных обследований с интервалами 3,6,12 месяцев , во время которых обязательным является снятие 12 канальной ЭКГ, интеррогирование с аппаратом для проведения СРТ, ХМЭКГ, ЭХОкг. Ведение пациентов по такой схеме позволяет увеличить количество пациентов, отметивших улучшение на фоне применения БВЭКС.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1) Место ресинхронизирующей терапии в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью. / Мареев Ю.В.// Журнал Сердечная Недостаточность. - 2011. - Т. 12, № 5. - C. 297-301
2) Применение сердечной ресинхронизирующей терапии и ивабрадина у больного с хронической сердечной недостаточностью./ Лопухова В.В., Сапельников О.В., Гришин И.Р., Ерастова Н.В., Латыпов Р.С., Мареев Ю.В., Чернова Н.А., Саидова М.А., Акчурин Р.С., Карпов Ю.А.// Кардиология - 2010. №7. C. 91-95.
3) Антитахикардитические и ресинхронизирующие устройства в лечении сердечной недостаточности и профилактике внезапной смерти / Сапельников О.В. Латыпов Р.С., Гришин И.Р., Мареев Ю.В., Саидова М.А., Акчурин Р.С.// Кардиология -2011. №9. C.60 - 67.
4) Электростимуляция левого желудочка, как возможная альтернатива бивентрикулярной стимуляции в лечение хронической сердечной недостаточности./ Мареев Ю.В. // - Вестник аритмологии - 2012 - №69. С. 65 - 69.
5) Факторы, определяющие прогноз при хронической сердечной недостаточности: Роль ширины и морфологии комплекса QRS/ Мареев Ю.В. Герасимова В.В., Горюнова Т.А, Петрухина А.А., Данилян М.А., Капанадзе Л.Г., Соколов С.Ф., Мареев В.Ю.// журнал Сердечная Недостаточность - 2012 №5 - С. 255-266.
6) Efficacy of CRT in CHF with atrial fibrillation without ablation of AV node, but achieved strict rate control./ Y. Mareev, S. Golitsyn, O. Sapelnikov, V. Kiktev, R. Latipov, I. Grishin, V. Shitov, M. Saidova, R. Akchurin,.// - 2011 - Pacing and Clinical Electrophysiology - vol. 34 - Issue 11 - November - p 1404. (abstract 99) Abstracts from 14th World congress of cardiac pacing and electrophysiology. Athens. Greece.
7) Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии при хронической сердечной недостаточности у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии без аблации атриовентрикулярного узла и строгом контроле частоты сердечных сокращений./ Мареев Ю.В. Сапельников О. В., Шитов В. Н., Киктев В. Г., Саидова М. А., Латыпов Р. С., Гришин И. Р. Маматказина Р. Р., Голицын С.П., Акчурин Р. С.// Сборник тезисов 6-го Конгресса «Сердечная недостаточность» - 2011 - C.12.
8) Строгий контроль частоты сердечных сокращений мерцательной аритмии позволяет добиться эффекта от сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с постоянной формой МА без аблации АВ узла/ Мареев Ю.В. Сапельников О. В., Шитов В. Н., Киктев В. Г Миронов Н.Ю. Гришин И.Р., Саидова М. А., Латыпов Р. С. Маматказина Р.Р. Голицын С. П., Акчурин Р.С. // «Вестник аритмологии» - 2012 - приложение А C. 56. (тезис 198) Тезисы конгресса «Кардиостим 2012» Санкт-Петербург, Россия. Февраль 2012 года.
9) Achivement of same equally effective cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and sinus rhythm. - / Mareev Y., V. Shitov, T. Malkina, O. Sapelnikov, I. Grishin, R. Latipov., V. Kiktev, R. Mamatkazina, M. Saidova, R. Akchurin, S. Golitsyn // - Abstracts book of XV International symposium on progress in clinical pacing. 2012 P 108. XV International symposium on progress in clinical pacing. Rome. Italy December 2012.
10) Combination of septal flash and short diastole to predict response of cardiac resynchronization therapy. - / Y. Mareev V. Shitov, V. Kiktev, R. Latipov, O. Sapelnicov, I. Grishin, M. Saidova, R. Akchurin, S. Golitsyn // Abstracts book of XV International symposium on progress in clinical pacing. 2012 P 108. XV International symposium on progress in clinical pacing. Rome. Italy December 2012.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ узел - атриовентрикулярный узел
БАБ бета-блокаторы
БВ - бивентрикулярная
БВЭКС бивентрикулярный электрокардиостимулятор
БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса
БПНПГ блокада правой ножки пучка Гиса
ВСС внезапная сердечная смерть
ЖЭС желудочковая экстрасистолия
ЖТ желудочковая тахикардия
ИКД имплантируемый кардиовертер дефибриллятор
ЛЖ левый желудочек
МЖП межжелудочковая перегородка
МОКЖ Миннесотский опросник качества жизни
ПЖ правый желудочек
РЧА - радиочастотная аблация
САД систолическое артериальное давление
СРТ сердечная ресинхронизирующая терапия
ССЗ сердечно сосудистые заболевания
ТМД тканевой миокардиальный допплер
ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка
ФК функциональным класс
ХМА - хроническая мерцательная аритмия
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ШОКС шкала оценки клинического состояния
ЭКС электрокардиостимулятор
ЭХОкг - эхокардиография