Автореферат: Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на клинико-функциональные и гемодинамические параметры у больных умеренной и тяжелой хронической сердечной недостаточностью при наличии синусового ритма и мерцательной аритмии

Для проспективного исследования результатов применения СРТ у больных с ХСН отбирались пациенты по следующим критериям: 1) наличие ХСН II-IV ФК по NYHA на фоне оптимальной медикаментозной терапии; 2) возраст от 18 до 80 лет; 3) значение ФВ ЛЖ менее 35% по данным двухмерной ЭХОкг (метод Simpson); 4)длительность интервала QRS, равная или превышающая 120мс по ЭКГ.

В исследование не включались больные с острым коронарным синдромом в течение предшествующих 40 дней; пациенты с ХСН вследствие гипертрофической кардиомиопатии и признаками обструкции выносящего тракта ЛЖ; больные ХСН вследствие ревматического порока сердца (не корригированного хирургически); пациенты, имеющие некорригированные электролитные нарушения (уровень калия менее 3.5 ммоль/л или более 6.0 ммоль/л) или противопоказания к проведению операционного вмешательства.

Всем пациентам проводилась попытка имплантации аппарата для проведения СРТ эндоваскулярным методом. При невозможности эндоваскулярной имплантации левожелудочкового (ЛЖ) электрода имплантация проводилась эпикардиально через боковой торокотомный доступ.

Протокол наблюдения за больными включал 6 последовательных визитов: исходно (до операции), через 5-7 дней после имплантации БВЭКС и далее через 1, 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. Обследование пациентов во время каждого из визитов основывалось на алгоритме, предложенном Mullens W. и соавт. [2009 г.] с собственными модификациями. При необходимости больным проводилась коррекция лекарственной терапии и параметров работы БВЭКС.

Клинико-демографическая характеристика пациентов

В проспективное исследование включено 32 пациента, из них у 21 (65%) регистрировался синусовый ритм (группа «СР»), а у 11 больных - хроническая форма мерцательной аритмии (группа «ХМА»). Сравнительная характеристика групп больных приведена в таблице № 1. Как показано в таблице, статистически значимых различий между группами пациентов по клинико-инструментальным характеристикам выявлено не было.

Клинико-инструментальное обследования больных, включенных в проспективное исследование:

1) общеклиническое обследование пациентов проводилось с использованием шкалы оценки клинического статуса (ШОКС) и определения ФК ХСН по NYHA по стандартной методике (Opasich);

2) Оценка качества жизни больных проводилась с помощью миннесотского опросника качества жизни при сердечной недостаточности (МОКЖ);

3) Для анализа наличия БВ стимуляции сердца использовался модифицированный ЭКГ алгоритм P. Ammanna с соавт. [2005], основанный на оценке полярности комплексов QRS в отведениях I и V1;

4) По данным суточного мониторирования ЭКГ оценивались минимальная, средняя, максимальная ЧСС, а также наличие наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма и проводимости сердца. После имплантации БВЭКС дополнительно оценивалось количество навязанных комплексов QRS, количество сливных и псевдосливных комплексов QRS;

5) Трансторакальная эхокардиография проводилась на ультразвуковой системе General Electric Vivid 7. В М-модальном режиме определяли конечно-диастолический размер и конечно-систолический размер полости левого желудочка. Для расчета ФВЛЖ использовался метод Simpson.

Таблица № 1. Общая характеристика больных, включенных в проспективное исследование.

Примечания: ИБС - ишемическая болезнь сердца, ХСН неишемической этиологии - наличие декомпенсированного «гипертонического сердца» или ДКМП; МОКЖ - миннесотский опросник качества жизни; ШОКС - шкала оценки клинического состояния; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ФК - функциональный класс, p>0.05 - статистически не значимые различия между группами. Данные представлены в виде медиан и межквартильного размаха.(25 и 75 перцентили)

Для определения механической диссинхронии при помощи ЭХОКГ исследовались: наличие раннего сокращения МЖП (в англоязычной литературе Septal flash), интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ и другие, «классические» методы её измерения.

• Septal flash в М-режиме определялся, если пик раннего сокращения МЖП регистрировался до окончания QRS.

• Septal flash по данным тканевого миокардиального допплера (ТМД) в 4х камерной позиции определялся, если пресистолический пик МЖП регистрировался раньше чем пресистолический пик боковой стенки ЛЖ на 40мс. Значение 40мс было получено по данным ROC анализа, как значение имеющее максимальную чувствительность и специфичность.

• Интервал между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ по данным ТМД определялся в двухкамерной позиции. Диагностическое значение критерия >50мс. Значение получено на основании ROC анализа.

«Классические» методы измерения диссинхронии:

• Задержка между сокращением МЖП и задней стенки ЛЖ в М режиме более 130мс;

• Электромеханическая разница между началом выброса в аорту и легочный ствол, превышающая 40мс;

• Измерение максимального интервала времени между пиками систолического сокращения разных стенок сердца в ТМД более 65-80 мс.

Исследования проводились в лаборатории Ультразвуковых исследований. Руководитель лаборатории - д.м.н. Саидова Марина Абдулатиповна

Статистический анализ

Результаты исследования в таблицах представлены в виде медиан и средних значений и значений полученных по ROC кривой. Определение различий между группами проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни и критерия Уилкоксона. Для статистического анализа пациентов с имплантированными БВЭКС Манна-Уитни и чувствительность и специфичность методов определялась по построению ROC кривых. Для построения кривых дожития применялся метод Каплана - Мейера, выбран 8-летний период наблюдения. Для сравнения кривых дожития в двух группах использовался критерий Кокса - Мантеля. Для определения прогностических факторов, влияющих на прогноз выживаемости больных с ХСН, использовалась модель пропорциональных рисков Кокса с определением относительного риска смерти. Статистически значимым считалось значение p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты оценки прогностической значимости расширения комплексов QRS и блокад ножек пучка Гиса у пациентов с ХСН.

Из 277 пациентов, включенных в ретроспективный анализ, исход был известен у 239 больных (86,5%), которые были подвергнуты дальнейшему анализу. Клинико-инструментальные характеристики и характер лечения пациентов с известным и неизвестным исходами были одинаковыми, что позволяет считать дальнейший анализ данных адекватным без специальной коррекции на потерянных для финального анализа больных. Терапия, принимаемая пациентами, соответствовала всем современным рекомендациям и не различалась между группами выживших и умерших больных.

Сравнение выживших и умерших пациентов по основным клинико-инструментальным и демографическим параметрам представлено в таблице № 2.

Таблица № 2. Общая характеристика больных, включенных в исследование в зависимости от исходов: сравнение живых и умерших пациентов

Примечания: ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, САД - систолическое артериальное давление, ФК ХСН функциональный класс ХСН, БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса, ПЖ стимуляция - правожелудочковая стимуляция, ЖТ желудочковая тахикардия, ЖЭС желудочковые экстрасистолы. Прочие сокращения - см. в таблице № 1.

Как продемонстрировано в таблице, достоверные отличия между группами выживших и умерших пациентов касались тяжести ХСН: медиана ФК в группе умерших составила 3 против 2 в группе выживших (р=0,006), кроме того у умерших пациентов регистрировался более низкий уровень САД - 120 (110-140) мм.рт.ст., по сравнению с выжившими пациентами - 130 (120-146) мм.рт.ст., р<0,001, а также более выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВЛЖ у умерших пациентов была на 6% ниже, чем у выживших больных, р=0,019).

Сравнительный анализ длительности и морфологии комплексов QRS в исследуемых группах больных показал, что ширина комплексов QRS была выше у умерших пациентов (на 10 мс по медиане, р<0,001), см. таблицу № 2. Анализ морфологии QRS показал отсутствие достоверной разницы по частоте встречаемости БЛНПГ в группах умерших и выживших пациентов. Также в группе умерших была выявлена тенденция увеличения количества пациентов, имеющих БПНПГ и находившихся на постоянной ПЖ стимуляции. Обращало на себя внимание, что в случае объединения пациентов с наличием БЛНПГ, БПНПГ и больных с ПЖ стимуляцией в единую группу по принципу наличия нарушений проводимости, сопровождающихся диссинхронией желудочков, этот искусственно созданный признак достоверно чаще встречался в группе умерших пациентов (51 пациент или 41,8%) в сравнении с выжившими пациентами (31 пациент или 26,5%), р=0,05.

По результатам однофакторного анализа с построением кривых выживаемости Каплана-Мейера (рисунок № 1) продолжительность комплексов QRS по ЭКГ являлась фактором риска смерти больных. При этом было использовано разделение QRS по медиане, равной 104 мс.

Рис 1. Влияние ширины комплекса QRS (по медиане = 104 мс) на прогноз жизни больных (однофакторный анализ)

Рис 2. Влияние морфологии комплекса QRS на прогноз жизни больных (Однофакторный анализ: блокады любой из ножек п. Гиса и расширение QRS на фоне стимуляции ПЖ)

Анализ прогностической значимости кумулятивного признака наличия блокады любой из ножек пучка Гиса или постоянной ПЖ стимуляции показал, что риск смерти этих пациентов был на 44% выше (p=0,0027), чем у исследованных больных ХСН, не имеющих этих ЭКГ признаков (см. рисунок № 2).

Таблица 3. Многофакторный анализ предикторов летальности больных ХСН в группе ретроспективного наблюдения (при использовании ФК ХСН и уровня САД как критериев тяжести ХСН)