На правах рукописи
14.01.05 кардиология
14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ У БОЛЬНЫХ УМЕРЕННОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ НАЛИЧИИ СИНУСОВОГО РИТМА И МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ
Мареев Юрий Вячеславович
Москва 2013
Работа выполнена в отделах клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца и сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава РФ
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Голицын Сергей Павлович доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН и РАН Акчурин Ренат Сулейманович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, Агеев Фаиль Таипович руководитель научно-консультативного отдела НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ доктор медицинских наук, Неминущий Николай Михайлович профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии №2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» МЗ РФ Ведущая организация: ГУ РАМН «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» РАМН
Защита диссертации состоится «14» марта 2013 г. в 1330 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., д.15а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Автореферат разослан « » ______________ 2013г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Полевая Т.Ю.
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - широко распространенное патологическое состояние, характеризующееся существенным снижением качества жизни и высокой летальностью пациентов. При использовании рациональных комбинаций современных лекарственных средств смертность больных с ХСН составляет до 12% в год и 36% за три года. [Беленков Ю.Н., 2008]. Особенно плохим прогнозом отличаются пациенты с расширенным (более 120мс) комплексом QRS по ЭКГ, которые также характеризуются более выраженными клиническими проявлениями ХСН. Выяснение причин этого негативного явления показало, что в результате блокады внутрижелудочкового проведения, проявляющейся расширением комплекса QRS, волна деполяризации распространяется по миокарду желудочков замедленно (т.е. имеет место электрическая диссинхрония), что, в свою очередь, приводит к существенному запаздыванию сокращения части миокарда желудочков (механическая диссинхрония) и, как следствие, к снижению эффективности его сокращения.
Одним из новых, широко изучаемых во всём мире подходов к лечению больных ХСН и расширенным комплексом QRS является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), в основе которой лежит преодоление электрической диссинхронии миокарда желудочков посредством имплантации больным бивентрикулярного (БВ) электрокардиостимулятора (ЭКС) [Соколов А.А., 2005; Шнейдер Ю.А., 2010]. Метод СРТ, вошедший в клиническую практику с середины 90-х годов [Cazeau S., 1994], доказал свою эффективность в улучшении качества жизни и прогноза пациентов с систолической ХСН II-IV функционального класса (ФК) при наличии синусового ритма и признаков электрической диссинхронии миокарда желудочков [McAlister F.A., 2004].
В то же время по непонятным пока причинам около 30-45% пациентов с ХСН не демонстрируют улучшения клинического состояния и/или сократимости ЛЖ на фоне проводимой СРТ [Bleeker G.B., 2006]. Предпринимались неоднократные попытки предсказания индивидуального эффекта СРТ путем оценки степени электрической диссинхронии определяемой по ЭКГ или по данным инвазивного электроанатомического картирования, а так же путем оценки механической диссинхронии по данным эхокардиографии (ЭХОкг) магниторезонансной томографии, показавшие противоречивые результаты [Auricchio A., 2008; Chung E.S., 2008].
Различный эффект от применения СРТ в зависимости от степени расширения комплекса QRS [Stavrakis S., 2012] и типа блокады ножек пучка Гиса [Moss A.J., 2009], является поводом заново проанализировать прогностическую значимость этих показателей у пациентов с ХСН. Кроме того, есть все основания полагать, что комплексная оценка нескольких альтернативных признаков механической диссинхронии позволит понять, какой из них наиболее ценен в предсказании эффекта применения СРТ у больных с ХСН [van Bommel R.J., 2009].
До настоящего времени в связи отсутствием надежного способа определения механической диссинхронии для отбора пациентов на СРТ использовалось значение длительности комплекса QRS, а также морфология комплекса QRS. При этом единого мнения между экспертами AHA, ESC, HFA и всероссийского общества аритмологов нет, что отражено и в разных значениях длительности QRS, и в разном отношении к наличию блокад той или иной ножки п. Гиса в рекомендациях, разработанных этими ассоциациями. При этом данные о прогностической роли расширения комплекса QRS у больных с ХСН были получены до широкого внедрения в лечение бета-блокаторов (БАБ) и спиронолактона. [Hofmann M., 2005; Gottipaty V.K., 1999]. Очевидно, что проведение работ по оценке влияния расширения комплекса QRS на прогноз жизни пациентов с ХСН, находящихся на современной терапии, крайне актуально.
Представляет несомненный интерес изучение перспектив применения СРТ не только у пациентов ХСН, с синусовым ритмом, но и у больных с хронической мерцательной аритмией (ХМА). Именно у этих пациентов во время тахисистолии желудочков сложнее добиться необходимого (>90-98%) процента БВ стимуляции сердца, что сопряжено с меньшей эффективностью СРТ и требует проведения больным «калечащей» радиочастотной аблации (РЧА) атриовентрикулярного (АВ) узла [Doshi R.N., 2005]. Данные об эффективности СРТ у пациентов с фармакологическим контролем частоты ритма желудочков при ХМА противоречивы и требуют дальнейшего изучения.
Наконец, до настоящего времени не ясно, какой комплекс обследований необходимо проводить больным ХСН с имплантированными БВЭКС для контроля за состоянием пациентов и оценки эффективности работы данных приборов. Существуют лишь единичные работы [Mullens W., 2009, 2011], посвященные этому разделу проблемы. Круг этих вопросов явился основанием для проведения настоящего исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценить влияния сердечной ресинхронизирующей терапии на течение заболевания и клинико-функциональное состояние пациентов с тяжелой и умеренной ХСН с синусовым ритмом и с мерцательной аритмией, а также дать оценку возможностей использования параметров механической диссинхронии в прогнозировании положительной динамики насосной функции сердца.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить роль расширения комплекса QRS и блокад ножек пучка Гиса в ряду факторов прогноза пациентов с ХСН, находящихся на оптимальной медикаментозной терапии.
2. Оценить в сравнении результаты сердечной ресинхронизирующей терапией у пациентов с ХСН с синусовым ритмом и с мерцательной аритмией.
3. Провести комплексную оценку прогностической значимости механической диссинхронии по данным ЭХОкг для динамики насосной функции сердца на фоне СРТ.
4. Дать оценку эффективности использования ЭКГ, ХМЭКГ, телеметрических данных БВЭКС, ЭХОкг для контроля, за работой имплантируемого устройства и своевременной коррекции его функции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Получена новая информация, характеризующая роль и место ЭКГ особенностей комплексов QRS в ряду факторов прогноза больных с ХСН. Показано, что расширение комплекса QRS не является независимым фактором риска смерти этих больных, однако в сочетании с тяжелыми клиническими проявлениями сердечной недостаточности (более 5 баллов по шкале ШОКС по модификации В.Ю. Мареева) и снижением величины ФВЛЖ < 35% по ЭХОкг, увеличение длительности комплексов QRS более 120мс по ЭКГ определяет крайне неблагоприятный прогноз пациентов.
Продемонстрирована возможность эффективного использования СРТ у исследованных больных ХСН не только на фоне синусового ритма, но и у пациентов с ХМА при условии индивидуального подбора им эффективных доз БАБ и дигоксина, что позволяло в подавляющем большинстве (82%) случаев избежать нежелательной операции по катетерной аблации АВ узла.
Комплексный анализ существующих критериев механической диссинхронии по данным ЭХОкг показал, что наличие одного из трех признаков: 1) раннее сокращение межжелудочковой перегородки (МЖП); 2) укорочение времени диастолического наполнения ЛЖ; 3) интервал между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ > 50мс - позволяет с высокой вероятностью (специфичность 100%, чувствительность 85%) прогнозировать увеличение ФВ ЛЖ у больных ХСН после проведения СРТ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Результаты работы свидетельствуют о том, что наличие ХМА у больных с тяжелыми проявлениями ХСН, низкой ФВ ЛЖ (менее 35%) по ЭХОкг и расширенным комплексом QRS (более 120мс) по ЭКГ, не должно вносить принципиальных ограничений для применения СРТ.
Показано, что в условиях БВЭКС существенно расширяются возможности режимов дозирования средств лекарственной терапии, прежде всего БАБ у больных с ХСН, что позволяет достигнуть положительных результатов СРТ, вне зависимости от наличия или отсутствия синусового ритма. Так как у 18% пациентов с ХМА на фоне применения лекарственных средств не удается достичь оптимального (90-95%) количества БВ навязанных комплексов, таким пациентам целесообразно проведение РЧА АВ узла.
Исследование подтвердило, что ЭКГ, ХМЭКГ, ЭХОкг и телеметрический анализ параметров работы БВЭКС являются ключевыми методами контроля эффективности проведения СРТ.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы внедрены в практику ведения пациентов с имплантированными БВЭКС в НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. состоялась 15 октября 2012 года на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 работ, включая 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Основные материалы работы были доложены и обсуждены на 14th World congress of cardiac pacing and electrophysiology. (Афины. Греция 2011), Российском конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва. Россия 2011 год), Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург. Россия 2012 год), на XV International symposium on progress in clinical pacing.(Рим. Италия 2012).
2. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 139 странице, иллюстрирована 17 таблицами и 27 рисунками, состоит из введения, 4 глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные результаты, обсуждение, а так же выводов и практических рекомендации. Библиографический указатель включает 11 Российских и 121 иностранных источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Общая схема работы
Для решения поставленных задач в рамках данного исследования были сформированы 2 раздела:
1) проведен ретроспективный анализ данных 277 пациентов с явлениями умеренной и выраженной сердечной недостаточности (II - IV ФК по NYHA), находившихся на стационарном лечении в Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ в период с января 2002 года по декабрь 2006 года.
2) проведено проспективное исследование с участием 32 пациентов с ХСН, которым была выполнена имплантация БВЭКС.
Таким образом, общее количество включенных в исследование пациентов составило 309 человек. Ретроспективный анализ историй болезни 277 пациентов проводился с использованием регистрационной формы обследования больных по методике, принятой в Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института. Диагностика основного заболевания и ФК ХСН, а также подбор медикаментозной терапии для длительного амбулаторного приёма проводились согласно рекомендациям общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН). Состояние больных оценивалось дважды: на момент поступления и при выписке из стационара по следующим параметрам:
1) результаты физикального обследования больных с оценкой ФК ХСН по NYHA;
2) оценка клинического состояния больных с вычислением баллов по шкале ШОКС в модификации Мареева В.Ю., 2001;
3) стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое по общепринятой методике. Определялась длительность комплекса QRS и наличие блокад правой (БПНПГ) или левой (БЛНПГ) ножек пучка Гиса;
4) измерение АД по методу Н.С.Короткова в состоянии покоя;
5) суточное мониторирование ЭКГ для оценки характера и частоты сердечного ритма, а также для количественной оценки желудочковых нарушений ритма сердца;
6) трансторакальная ЭХОкг с оценкой размеров полостей сердца, показателей сократимости миокарда ЛЖ.
Для оценки результатов лечения пациентов проводилось наблюдение с использованием телефонного или письменного опроса больных или их ближайших родственников по специально составленной анкете, а при необходимости - повторная госпитализация пациентов.