Автореферат: Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на клинико-функциональные и гемодинамические параметры у больных умеренной и тяжелой хронической сердечной недостаточностью при наличии синусового ритма и мерцательной аритмии

Примечание: Сокращения как в предыдущих таблицах.

Все 12 основных факторов, потенциально влияющих на прогноз больных ХСН (возраст, пол, наличие ИБС и ПИКС, ФК по NYHA, САД мм.рт.ст, ЧСС, наличие ХМА, наличие ЖЭC, значение ФВЛЖ <35%, наличие блокады ножек пучка Гиса, значение QRS >104 мс) были включены в многофакторный анализ Кокса (таблица № 3). По результатам анализа только низкое значение САД оказалось независимым фактором, влияющим на прогноз жизни пациентов с ХСН. Остальные исследуемые факторы, включая продолжительность и морфологические характеристики комплексов QRS, не показали себя факторами, независимо влияющими на прогноз исследуемых больных.

Для анализа возможной взаимосвязи между значениями ФВЛЖ по ЭХОкг и продолжительностью интервалов QRS по ЭКГ исследуемые пациенты были разделены на 4 группы: 1) больные со значениями QRS >104 мс, ФВЛЖ <35%; 2) пациенты со значениями QRS >104мс, ФВЛЖ >35%; 3) больные со значениями QRS < 104мс и ФВЛЖ < 35% и 4) пациенты со значениями QRS <104мс, ФВЛЖ >35%. Критерии разделения больных по значения ФВЛЖ определялось по результатам ROC-анализа, позволявшего предсказать прогноз пациентов с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности переменных. Критерия разделения больных по значению QRS был взят по медиане.

По результатам анализа группа с низкой (менее 35%) ФВЛЖ и значением QRS более 104 мс имела наихудший прогноз ХСН по сравнению со всеми остальными группами пациентов (рисунок № 4).

Рис 4. Сравнение выживаемости пациентов с различием сочетания продолжительности комплекса QRS и значения ФВЛЖ

Как видно из рисунка 4, только группа с сочетанием низкой ФВЛЖ и широким QRS имела достоверно худшую выживаемость в сравнении с остальными тремя группами. При этом относительный риск смерти в группе с сочетанием ФВЛЖ< 35% и QRS >104мс был на 52% выше, чем в группе с низкой ФВЛЖ но длительностью QRS < 104мс, на 51% выше, чем в группе широкого QRS(>104мс) с ФВЛЖ >35% и на 66% выше, чем в группе с ФВЛЖ > 35% и QRS < 104мс. Это еще раз подчеркивает важную роль ширины комплекса QRS в формировании прогноза больных с ХСН.

По итогам проведенных анализов, была определена группа пациентов с ХСН II - IV ФК потенциально имеющих наихудшие шансы на успешный прогноз: более тяжелые клинические проявления ХСН (ШОКС > 5 баллов), плюс низкая ФВЛЖ (< 35%), плюс широкий комплекс QRS ( > 104 мс). Пропорции таких больных в группе умерших пациентов (18%) была достоверно больше чем в группе выживших(6%) (р=001). Еще более яркое соотношение имело место и при применении в качестве критерия аномального удлинения комплекса QRS, выходящего за пределы величины 120мс. смертность таких пациентов составляла 25% в течение одного года, 45% за три года, 70% за 5 лет и 90% к концу наблюдения - 7 лет (рис 5).

Рис 5. Выживаемость пациентов с различным сочетанием величины ФВЛЖ, длительности QRS и количества баллов по шкале ШОКС

Сравнительная характеристика результатов применения СРТ у пациентов с ХСН, имеющих синусовый ритм и хроническую мерцательную аритмию (ХМА).

Как было показано в таблице № 1, статистически значимых различий по возрасту, полу больных, по ФК ХСН по NYHA, длительности интервала QRS по ЭКГ и величине ФВЛЖ по ЭХОкг между пациентами с синусовым ритмом и ХМА выявлено не было. Это во многом предопределило отсутствие существенных различий между этими группами больных по частоте назначения им большинства лекарственных препаратов. Как показано в таблице № 4, единственным различием между группами больных являлось более частое применение дигоксина у пациентов с ХМА.

Следует отметить, что в большинстве случаев титрование доз БАБ в группе больных проспективного наблюдения проводилось в два этапа: до и после имплантации СРТ. После имплантации СРТ у 60% пациентов дозы этих препаратов удалось увеличить в связи с отсутствием риска развития тяжелых проявлений АВ блокад и стабилизации артериального давления.

В частности, всем пациентам с ХМА была сделана повторная попытка титрования БАБ, при этом среднюю дозу препаратов удалось увеличить в два раза, как у пациентов на синусовом ритме, так и на фоне ХМА. Вследствие этого у 9 из 11 (82%) пациентов с ХМА количество БВ навязанных комплексов по данным ХМЭКГ стало выше минимального необходимого уровня в 90%. Это позволило избежать проведения этим больным катетерной аблации АВ-узла. В связи с невозможностью проведения эффективной медикаментозной урежающей ритм терапии два пациента с ХМА (количество навязанных БВ комплексов по данным ХМЭКГ было менее 90%) были направлены на выполнение катетерной аблации АВ узла.

Таблица № 4. Сравнительная характеристика лекарственной терапии больных ХСН, имеющих хроническую мерцательную аритмию или синусовый ритм на момент включения в проспективное исследование.

Примечания: ИАПФ - ингибиторы ангиотезин-превращающего фермента, БАБ - бета-адреноблокаторы, % характеризует частоту назначения препарата в группе, p<0.05 статистически значимые различия между группами.

Как видно из рисунка 6, через 6 месяцев применения СРТ значение ФК ХСН достоверно снизилось на единицу как в группе ХМА, так и в группе синусового ритма. Отмечалось достоверное увеличение дистанции при проведении теста 6-минутной ходьбы, что свидетельствует о существенном улучшении переносимости физической нагрузки. Важно отметить, что на фоне применения СРТ у исследованных больных было зарегистрировано уменьшение выраженности клинических симптомов, о чем позволяло судить уменьшение баллов по шкале ШОКС в обеих группах и уменьшение количества баллов по МОКЖ на 9 баллов в группе МА и на 15 баллов в группе с синусовым ритмом. Кроме того, на фоне применения СРТ обнаружено достоверное увеличение величины ФВЛЖ, которое составило +6% в группе больных с синусовым ритмом и +7% в группе пациентов с ХМА. сердечный недостаточность медикаментозный диссинхрония

Рис 6. Динамика основных клинико-инструментальных параметров у больных с ХСН в условиях СРТ на фоне синусового ритма (СР) и ХМА.

Обозначения: как в предыдущих таблицах и рисунках.

Через 6 месяцев наблюдение за пациентами было продолжено, за исключением одного пациента, выбывшего по субъективным причинам. Среднее время дальнейшего наблюдения составляло 2 года. За время наблюдения умерло 5 больных (из них: 4 - внезапно, а 1 - вследствие прогрессирования сочетанной сердечной и почечной недостаточности). При этом в группе ХМА умерло двое больных (18%), а в группе синусового ритма 3 (14%) пациента.

У трех больных из группы синусового ритма зарегистрированы обоснованные и успешные разряды дефибриллятора (три случая) и успешная антитахикардитическая стимуляция по поводу ЖТ (12 случаев). Таким образом, комбинированный показатель «смерть плюс успешное срабатывание имплантированного устройства по поводу потенциально фатальных желудочковых аритмий» проявил себя у 2 из 11 больных с ХМА, что составило 18%, и у 6 из 21 больных с синусовом ритмом, это составило 28,6% [различия недостоверны].

Таким образом, результаты нашей работы в целом подтверждают данные других исследований, указывающих на то, что проведение СРТ может быть эффективным не только в условиях синусового ритма, но и при ХМА. Принципиально важно, что благодаря эффективной лекарственной урежающей ритм терапии в данном исследовании в подавляющем большинстве случаев у больных ХМА удалось обойтись без проведения катетерной аблации АВ узла.

Комплексная оценка прогностической значимости показателей механической диссинхронии желудочков по данным ЭХОкг для динамики насосной функции сердца на фоне СРТ.

Проводился анализ возможности различных способов определения раннего сокращения МЖП (показатель «Septal flash»), интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ и их сравнение с возможностями других, «классических» критериев механической диссинхронии желудочков по данным ЭХОКГ.

Как показано в таблице 5, определение наличия Septal flash и интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ имеет большую диагностическую ценность (большие специфичность и чувствительность) по сравнению с «классическими» эхокардиографическими методами определения механической диссинхронии желудочков.

Для пациентов с синусовым ритмом был дополнительно проведен ROC-анализ значимости оценки наличия «Septal flash» по ТМД или наличия интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ > 50мс или укорочения времени диастолического наполнения ЛЖ в отношении прогнозирования положительной динамики ФВЛЖ на фоне применения СРТ.

Таблица № 5. Результаты сравнительного анализа эхокардиографических методов оценки механической диссинхронии желудочков в отношении предсказания увеличения ФВЛЖ на фоне применения СРТ у больных с ХСН.

Обозначения: показатель «Septal flash» - раннее сокращение межжелудочковой перегородки (МЖП), ТМД - тканевой миокардиальный допплер, ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка.

Как показано на рисунке № 7, результаты ROC-анализа выявили высокую прогностическую ценность исследованных признаков (площадь под ROC кривой составила 0,917, чувствительность и специфичность признака - 100% и 89%, соответственно).

Рис 7. Результаты ROC-анализа эффективности комбинации показателя «Septal flash» и укорочения времени диастолического наполнения левого желудочка в отношении прогнозирования увеличения ФВЛЖ на фоне применения СРТ.

Таким образом, пациенты с синусовым ритмом, не имеющие «Septal flash» или интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ >50мс или укорочения времени диастолического наполнения, не демонстрировали увеличения ФВЛЖ на фоне применения СРТ, в то время как наличие хотя бы одного из этих признаков позволяет с высокой вероятностью прогнозировать увеличение сократимости ЛЖ (общей ФВЛЖ) на фоне применения СРТ.

Оценка эффективности использования различных методов контроля за работой имплантируемого устройства и своевременной коррекции его функции.

У большинства пациентов (25 из 32) в процессе наблюдения потребовалась коррекция настроек СРТ и/или фармакотерапии, что доказывает важность динамического контроля пациентов. В работе анализировалась эффективность отдельного и сочетанного использования различных методов контроля за работой имплантируемого устройства и своевременной коррекции его функции, включая оценку стандартной ЭКГ, ХМЭКГ, телеметрические данные бивентрикулярного ЭКС (БВЭКС) и трансторакальную ЭХОКГ.

Следует отметить, что у 7 больных (21,9% от общего числа пациентов) записи ЭКГ было достаточной для выявления потери эффективности стимуляции левожелудочкового или правожелудочкового электрода, приводящие к снижению эффективности СРТ. У одного пациента причиной этого было дислокация ЛЖ электрода, потребовавшая репозиции электрода. Так же в двух случаях нарушением было повышение порога стимуляции, в одном случае анодная стимуляция сердца, и однократно неадекватность «чувствительности» предсердного электрода амплитуде p-волны, так же в двух случаях неадекватность АВ задержки времени предсердно-желудочкового проведения привело к потере БВ стимуляции. Перепрограммирование БВЭКС было достаточно для коррекции всех этих нарушений.

Телеметрический анализ памяти БВЭКС позволил в двух случаях впервые выявить пароксизмы мерцательной аритмии, благодаря чему пациентам был своевременно назначен варфарин. Устойчивое повышение ЧСС и количественное снижение БВ стимуляции по данным этого метода позволили предположить в двух случаях, подтвердившийся позднее диагноз гипертиреоза, а в одном случае - обосновать необходимости проведения больным катетерной аблации АВ соединения. Сам по себе телеметрический анализ «памяти» имплантированного устройства несет жизненно важную объективную информацию о возникновении во времени рецидивов ЖТ и об адекватности срабатывания функции ИКД. В одном случае благодаря такому анализу у больного был зарегистрирован приступ ЖТ без включения функции ИКД, с последующим спонтанным купированием пароксизма. Не включение алгоритма купирования, было обусловлено тем, что в программе работы имплантируемого устройства была заложена более высокая диагностическая частота ритма, чем имевшая место у больного частота ЖТ. Внесение изменений в программу БВЭКС и назначение пациенту соталола обеспечило эффективное устранение рецидивов ЖТ.