6)Далее, ставя долото полого к поверхности кости в области верхушки по направлению к начальным зарубкам, снимают кость тонкими слоями.
Вскрывают периантральные ячейки, расположенные под кортикальным слоем, расширяя операционное поле таким образом, чтобы получилась широкая пологая воронка, верхушкой направленная к пещере.
По ходу операции костную рану контролируют пуговчатым зондом,
ощупывая стенки вскрытых костных ячеек.
Пещеру обнаруживают на глубине примерно 1,5—2 см от кортикального слоя.
При этом необходимо иметь в виду, что лицевой нерв после выхода из пирамиды над верхним краем окна преддверия идет кзади по нижней стенке входа в пещеру (горизонтальное колено). Вблизи ампулы горизонтального полукружного канала лицевой нерв поворачивает книзу (вертикальное колено) и идет в основании задней костной стенки, затем выходил через шилососцевидное отверстие вблизи переднего края верхушки сосцевидного отростка. Эти особенности расположения лицевого нерва в среднем ухе необходимо строго учитывать при операции на ухе, т.к. повреждение его вызывает стойкий паралич мышц соответствующей половины лица.
7) С помощью зонда идентифицируют вход в пещеру по направлению к барабанной полости, наличие костных навесов, участков деструкции и т.д.,
которые удаляют, расширяя тем самым антрум.
8) Далее, последовательно вскрывают ячейки по направлению к верхушке сосцевидного отростка, удаляются перифациальные, перисинусные ячейки, костные навесы и перемычки, костно-деструктивный процесс,
грануляции до здоровой кости. Правильно вскрытый сосцевидный отросток после антромастоидотомии представляет собой гладкую полость почкообразной формы, на дне которой располагается пещера,а сзади и снизу приподнятое костное возвышение, образованное сигмовидным синусом.
Обычно сохраняется задняя костная стенка наружного слухового прохода.
Послеоперационная рана остается открытой, тампонируется марлевой турундой с антибиотиком или мазью. В дальнейшем полость выполняется грануляциями, которые покрываются эпидермисом.
ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
Внутреннее основание черепа, basis cranii interna
Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna,
разделяется на три ямки, из которых в передней и средней помещается большой мозг, а в задней — мозжечок.
Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верхняя грань пирамид височных костей .
Передняя черепная ямка,fossa crania anterior, образована глазничными частями лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновидной кости.
В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от crista galli располагаются laminae cribrosae, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара) из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноименных вены и нерва (из I ветви тройничного нерва).
Средняя черепная ямка,fossa cranii media образована клиновидной костью и височными костями.
В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей.
Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые — височными долями полушарий.
Кпереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opticum.
По бокам от турецкого седла лежат ,важнейшие в практическом отношении, синусы твердой мозговой оболочки — пещеристые, sinus cavernosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены, а внутри кавернозных синусов лежат кавернозные части внутренних сонных артерий.
Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissure orbitalis superior.
Через канал проходит зрительный нерв, n. opticus (II пара), и глазная артерия, a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а через щель — глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый, n. trochlearis (IVпара), отводящий, n. abducens (VI пара) и глазной, n.ophthalmicus (1 ветвь
V пары) нервы и глазные вены.
Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-небной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), и
остистое, foramen spinosum, где входит в полость черепа средняя менингеальная артерия, a. meningea media.
Увершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие
—foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna.
Задняя черепная ямка,fossa cranii posterior, наиболее глубока и отделена от средней черепной ямки верхними краями пирамид и спинкой турецкого седла. Она образована почти всей затылочной костью, частью тела клиновидной кости, задними поверхностями пирамид и сосцевидными частями височных костей, а также задними нижними углами теменных костей.
В центре этой ямки расположено большое затылочное отверстие,
спереди от него находится скат Блюменбаха, clivus [Blumenbach].
На задней поверхности каждой из пирамид лежит внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus; через него проходят лицевой, n. facialis
(VII пара), промежуточный, n.intermedins, и преддверно-улитковый, n. vestibulocochlearis (VIII пара), нервы.
Между задними поверностями пирамид височных костей и боковыми частями затылочных костей находятся яремные отверстия, foramina jugularia,
через которые проходят языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара)
,блуждающий, n. vagus (X пара), и добавочный, n. accessorius (XIпара),
нервы, а также внутренняя яремная вена, v. jugularis interna.
Центральную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие, foramen occipitale magnum, через которое проходят продолговатый мозг с его оболочками и позвоночные артерии, аа. vertebrales.
В боковых частях затылочной кости имеются каналы подъязычных нервов, canalis n. hypoglossi (XII пара). В области средней и задней черепных ямок особенно хорошо представлены борозды синусов твердой мозговой оболочки.
В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидным синусом.
Наружное основание черепа, basis cranii externa
Наружное основание черепа, basis cranii externa, слагается из нижних поверхностей как лицевого (без нижней челюсти), так и мозгового черепа.
Наружное основание черепа разделено на три отдела: передний,
средний и задний.
Передний отдел состоит из твердого неба, palatum osseum, и
альвеолярной дуги верхней челюсти; в задней части твердого неба заметен
поперечный шов, sutura transversa, на месте соединения образующих его нёбного отростка челюсти и горизонтальной пластинки небной кости; по средней линии проходит шов, sutura mediana, соединяющий парные части твердого неба и на своем переднем конце сливающийся с foramen incisivum.
В задней части твердого неба, вблизи альвеолярной дуги, расположено foramen palatinum majus, представляющее собой выход canalis palatinus major;
еще более кзади на нижней поверхности пирамидального отростка находятся отверстия малых небных каналов.
Средний отдел простирается от заднего края твердого неба до переднего края большого затылочного отверстия.
На передней границе этого отдела находятся отверстия носовой полости, choanae.
В заднем отделе основания черепа находится большое затылочное отверстие и яремное отверстие — foramen jugulare, через которое проходят
IX, X и XI черепные нервы, и от него начинается яремная вена.
Следующим слоем после костей свода черепа является твердая оболочка головного мозга, dura mater cranialis (encephali). Она рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. В норме никакого естественного пространства между костями и твердой мозговой оболочкой нет. Однако при скоплении здесь крови (гематоме) выявляется пространство, называемое эпидуральным.
Твердая оболочка головного мозга продолжается в твердую оболочку спинного мозга.
Твердая оболочка головного мозга отдает внутрь черепа три отростка.
Один из них — серп большого мозга, falx cerebri, располагается посредине, в сагиттальном направлении, и разделяет полушария большого мозга. Второй -серп мозжечка, falx cerebelli, -разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка, tentorium cerebelli, - отделяет большой мозг от мозжечка. Задний отдел falx cerebri соединяется с наметом мозжечка.