Материал: Учебник по топке

1016

задний проход. 3)накладывают четыре расположенных сверху вниз шва; каждым из швов захватывают край m. levator ani, мышечную стенку прямой кишки и край противоположной мышцы, поднимающей задний проход . Швы через стенку прямой кишки проводят под контролем введенного через задний проход пальца, чтобы игла не проникла в полость кишки.

4)швы стягивают и завязывают.

5)рану закрывают кожными швами.

Врезультате укрепляется тазовое дно, фиксируется и сужается нижний отдел прямой кишки.

Пластическое сужение заднепроходного отверстия по Тиршу—Паиру.

Больного укладывают в положение для операций на промежности. 1)предварительно на боковой поверхности средней трети бедра из

подвздошно-берцового тракта иссекают апоневротическую полоску длинной 8—10

см и шириной 2—3 см.

2)спереди и сзади от заднепроходного отверстия делают продольные, длиной

1 см, разрезы кожи.

3)иссеченную полоску апоневроза скручивают жгутом

4)проводят под кожей изогнутым зажимом через передний разрез вокруг одной стороны заднего прохода до заднего отверстия, а затем оттуда сзади наперед вокруг другой стороны до переднего разреза;

5)оба конца апоневротической полоски завязывают узлом и сшивают шелковым швом .

При завязывании концов полоски , введенным в задний проход, пальцем контролирует степень стягивания; апоневротическое кольцо должно плотно охватывать палец, но не чрезмерно сужать заднепроходное отверстие, чтобы не вызвать стеноза.

6)на оба разреза кожи накладывают шелковые швы.

1017

ОПЕРАЦИИ ПРИ СВИЩАХ ЗАДНЕГО ПРОХОДА При поверхностном полном свище

1)через наружное отверстие в него вводят желобоватый зонд; 2) через прямую кишку пальцем нащупывают конец зонда, выводят его через

внутреннее отверстие и далее через задний проход наружу ; 3)мостик тканей между наружным и внутренним отверстием свища рассекают

по зонду, превращая его в открытую рану, 4)рану заполняют тампоном с мазью Вишневского.

Заживление происходит через несколько недель.

Если внутреннее отверстие свища открывается в полость кишки выше заднепроходного жома или через него, то производят растяжение сфинктера, а

стенки свища и всех его боковых отверстий тщательно иссекают, причем сфинктер не должен быть рассечен. Получившуюся рану, включая отверстие в слизистой,

ушивают узловыми швами.

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ Радикальная операция при раке прямой кишки заключается в ее иссечении

вместе с регионарными лимфатическими узлами, фасцией и клетчаткой.

Условием выполнения такой операции является операбельность, т. е.

распространение опухоли только в пределах самой кишки без перехода на соседние органы, а также отсутствие метастазов в отдаленные органы (печень). В случае иноперабельности опухоли, при наличии явлений непроходимости, применяют паллиативные операции: наложение на сигмовидную кишку калового свиша или искусственного заднего прохода.

Для удаления прямой кишки применяют два основных метода операции:

экстирпацию и резекцию.

При экстирпации удаляют всю кишку с задним проходом и анальным сфинктером; накладывают постоянный искусственный задний проход на

1018

сигмовидную кишку. Эту операцию можно делать одномоментным и двухмоментным брюшно-промежностным способом. При одномоментной операции разрезом через брюшную полость мобилизуют и отсекают прямую кишку обычно с частью сигмовидной и из центрального конца сигмовидной образуют одноствольный задний проход. Со стороны промежности производят удаление мобилизованной прямой кишки. При двухмоментной операции сначала накладывают только искусственный задний проход (обычно двуствольный) и спустя

2 недели через промежность удаляют прямую кишку.

При резекции прямой кишки удаляют прямую кишку с частью сигмовидной,

оставляя нетронутым анальный сфинктер. При этой операции прямая кишка замещается низведенным отделом сигмовидной кишки. В настоящее время резекцию прямой кишки производят чаще одномоментно.

Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Показания. Рак с поражением дистальпых отделов прямой кишки .

Положение больного по Тренделенбургу.

Техника операции.

Первый этап (внутрибрюшинный).

1)нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Производят ее ревизию, имеющую целью установить локализацию опухоли, отношение ее к окружающим органам малого таза (прорастание, спайки), наличие метастазов.

2)сигмовидную кишку оттягивают влево

3) рассекают правый брюшинный листок ее брыжейки на уровне бифуркации аорты . 4)далее разрез брюшины ведут вниз вдоль правого края прямой кишки.

5) на уровне прямокишечно-пузырной складки у мужчин или прямокишечно-

маточной у женщин разрез брюшины ведут в поперечном направлении дугообразно,

окаймляя переднюю поверхность ампулы, и переходят на левую сторону, где он продолжается вдоль левого края кишки кверху до уровня его начала.

1019

6)проникнув через разрез брюшины в подбрюшинное пространство, прямую кишку вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами отслаивают от крестца и от стенок таза .

7)через нижнюю часть разреза брюшины ("дугласов карман") ампулу прямой кишки отделяют от впереди расположенных органов (мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железы — у мужчин, от шейки матки и влагалища — у

женщин).

При отделении брюшины следует остерегаться повредить мочеточники. 8)расправляют брыжейку сигмовидной кишки и пересекают между

лигатурами верхнюю прямокишечную артерию тотчас ниже места отхождения от нижней брыжеечной артерии.

9)на уровне верхней границы резекции сигмовидной кишки ее брыжейку разрезают до самой стенки;

10) в брыжейке перевязывают и пересекают краевую артерию.

11)тщательно изолировав брюшную полость марлевыми салфетками,

пересекают сигмовидную кишку между двумя раздавливающими жомами и погружают ,каждый из концов, в кисетный шов.

12)дистальную культю вместе с ампулой прямой кишки погружают в малый

таз

13) частыми узловыми швами соединяют над ними края разреза брюшины, т.

е. производят экстраперитонизацию.

14) в левой подвздошной области делают косой переменный разрез длинной 8

см и извлекают через этот разрез наружу проксимальную культю сигмовидной кишки.

15)производят послойное закрытие срединного разреза брюшной стенки.

16)в боковом отверстии брюшной стенки сшивают узловыми швами края разреза брюшины с краями кожного разреза,

17)выведенную кишку фиксируют по ее окружности швами к краям брюшной

раны.

1020

18) получившийся одноствольный искусственный задний проход оставляют закрытым в течение 24—48 часов, после чего раскрывают удалением кисетного шва.

Второй этап (промежностный).

Больному придают положение, как для промежностной операции. 1) заднепроходное отверстие закрывают ,проведенным вокруг него

,подкожным кисетным швом

2) окаймляют с боков двумя полуовальными разрезами; место схождения их позади заднего прохода продолжают по срединной линии до копчика.

3)после рассечения кожи по сторонам от заднего прохода проникают через седалищно-прямокишечную ямку до m. levator ani;

4)сзади, между копчиком и задним проходом, поперечно рассекают сухожильно-мышечные тяжи lig. anococcygeum,

5)через этот разрез проникают в полость малого таза и извлекают погруженную в предыдущем этапе операции культю прямой кишки. Кишка остается фиксированной в области заднего прохода правым и левым m. levator ani.

6) правый и левый m. levator ani пересекают с каждой стороны между продольно наложенными зажимами;

7) освободив, таким образом, анальный отдел, кишку удаляют. 8)захваченные порции m. levator ani вместе с проходящими в них

кровеносными сосудами прошивают и перевязывают.

9)образовавшуюся раневую полость заполняют тампонами с мазью Вишневского,

10) переднюю половину разреза закрывают узловыми швами.

Одномоментная брюшно-промежностная резекция прямой кишки

Показания. Рак прямой кишки при локализации опухоли в проксимальном ее отделе на расстоянии не ближе 6 см от заднепроходного отверстия.