711
ОПЕРАЦИЯ КОНДЕНА (ПЕРЕДНЯЯ ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОДВЗДОШНО – ЛОБКОВОГО ТЯЖА) ПРИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
1)классический доступ к грыжевому мешку
2)разрезают заднюю стенку пахового канала в области грыжевого выпячивания
3)иссекают излишние растянутые ткани.
4)послабляющий разрез апоневроза наружной косой мышцы живота на передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
5)накладывают швы между дугой поперечной мышцы живота сверху и гребенчатой связкой ,подвздошнолобковым тяжем снизу.
ОПЕРАЦИЯ ШОУЛДАЙСА
1)классический доступ до грыжевого мешка при косой паховой грыже
2)разрез задней стенки пахового канала от глубокого кольца до лобкового бугорка
3)приподнимают верхний(медиальный)лоскут поперечной фасции живота и подшивают свободный край нижнего (латерального)лоскута поперечной фасции живота к линии сгиба медиального лоскута.Затягивают шов вблизи глубокого кольца пахового канала.
4)пришивают свободный край верхнего лоскута к паховой связке начиная от пахового кольца до лобковой кости.
5)накладывают шов между верхним пахово-сухожильным комплексом,паховым серпом и паховой связкой.Шов накладывают от глубокого кольца пахового канала до лобковой кости.
6)той же нитью накладывают новый шов ,только начиная от лобковой кости до глубокого кольца пахового канала.
7)укладывают семенной канатик
8)ушивают апоневроз наружной косой мышцы живота над семенным канатиком
712
9)ушивают кожу и поверхностную фасцию.
ОПЕРАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТАТОВ
Сейчас для пластики пахового канала стали применять сетки из искусственных материалов.
Для лечения паховых грыж используют различные синтетические материалы-
сетки из полипропилена(Марлекс) и полиэфира (Мерсилен),которые укладывают на заднюю стенку пахового канала и подшивают шелковой нитью к паховой дуге и паховому сухожильному комплексу сверху и к подвздошно-лобковому тяжу и загнутому краю паховой связки снизу (ненатяжная пластика грыж по Лихтенштейну).
При первичных грыжах используют сетчатые имплантаты без пластики задней стенки пахового канала. При рецидивирующих паховых грыжах дополнительно используют сетчатый обтуратор.
При первичных грыжах имплантант полшивают полипропиленовой нитью непрерывным швом к лакунарной и паховой связкам, влагалищу прямой мышцы живота и паховой дуге.
Для ушивания рецидивирующей грыжи по методу бесшовной пластики Гилберта нужно освободить грыжевые ворота,отпрепарировать мешок и вправить его.Из пропиленовой сетки свернуть цилиндрический обтуратор и плотно вставить его в паховый канал.Обтуратор пришить к краям дефекта узловым швом .На заднюю стенку пахового канала укладывают другой листок полипропиленовой сетки.В латеральной части сетки делают отверстие для семенного канатика.
По методу Стоппа – большая синтетическа сетка помещается в пространство Богро сразу на оба кольца Фрушо(правое и левое)путем вскрытия брюшины лапороскопическим (внутрибрюшным доступом) и закреплять ее не нужно,так как она удерживается на месте внутрибрюшным давлением.
При операции Вотса-сетка укладывается только на одну половину.
713
По методу Кюгелячерез разрез поперечной фасции живота сразу над глубоким паховым кольцом (предбрюшинный доступ) формируют карман в пространстве Богро и введят указательным пальцем в пространство Богро сетку,так чтобы три пятых распалагались над пупартовой связкой ,а две пятых-под ней.Происходит пластика кольца Фуршо сеткой.Фиксация сетки осуществляется только при ушивании в месте разреза поперечной фасции.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ
Ослабленные паховые промежутки при лапароскопической пластике укрепляют полипропиленовой сеткой :
1) из внутрибрюшинного доступа Этапы операции:
-введение троакаров
-выявление грыжевых ворот ,их рассечение,удаление липомы семенного канатика
-вскрытие брюшины в области пахового промежутка
-ушивание пахового промежутка или пластика нераскроенной или раскроенной сеткой кольца Фуршо
-ушивание брюшины над сеткой
-ушивание лапароскопических разрезов передней брюшной стенки
2) из предбрюшинного доступа
-введение троакара во влагалище прямой мышцы живота несколько ниже
пупка
-опускание троакара в предбрюшинное пространство по передней поверхности задней стенки влагалища прямой мышцы живота
714
-введение баллона в предбрюшинное пространство Богро и раздувание его, в
дальнейшем баллон извлекается и вводится лапароскоп
-введение двух троакаров по средней линии – над лобком и на середине расстояния от лобка до пупка для хирургических инструментов
- обнажение задней стенки пахового канала и кольца Фрушо.
-наложение сетки на кольцо Фрушо и фиксация ее.
-ушивание лапаротомических отверстий.
Преимуществамалая травматичность операции и очень короткий послеоперационный период (2—3 дня). Уже через неделю пациент может вернуться к работе.
ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ
Существующие методы операций можно разделить на две основные группы: 1) бедренные способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие
грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала
(Бассини и др.); 2) способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых
ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (Руджи—Парлавеччо, Райх и др.).
При бедренных грыжах могут применяться пластические способы, когда грыжевые ворота закрывают лоскутом ближайшей мышцы или апоневроза (Р Р.
Вреден и др.).
Бедренный способ Бассини
1)Производят косой или вертикальный разрез кожи, начинающийся на 2 см выше паховой складки, и ведут на 6—8 см вниз медиально от проекционной линии бедренных сосудов; встречающиеся в подкожной клетчатке лимфатические узлы
715
обходят, так как они могут быть инфицированы; остерегаются также повредить v. saphena magna.
2)Ниже паховой связки в слое подкожного жира обнажают периферическую расширенную часть грыжевого мешка, имеющую вид грушевидного или шаровидного тела с гладкой поверхностью.
3)Далее обнажают заключенный в центре жировой оболочки мешок;
выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под медиальный участок паховой связки в бедренный канал.
4)Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. После осмотра полости мешка и вправления содержимого проверяют, не входит ли в состав медиальной стенки грыжевого мешка мочевой пупырь.
5) мешок на уровне шейки прошивают шелковой нитью, завязывают на две стороны и отсекают на 1 см дистальнее места перевязки. Нити отрезают, а культю вправляют в отверстие бедренного канала.
6)затем производят подшивание медиального участка паховой связки к лонной связке Купера (lig. pectineale) .Для этого крючком оттягивают паховую связку кверху и осторожно, тупым путем обнажают с латеральной стороны бедренную вену, чтобы иметь ее все время на виду (опасность прокола иглой).
Медиальнее вены двумя крепкими шелковыми швами на крутых иглах соединяют паховую связку с лонной связкой. Узлы завязывают после того, как наложены оба шва.
7) для укрепления подкожного бедренного кольца добавляют подшивание processus falciforrnis fasciae latae несколькими швами к fascia pectineale.
Паховой способ по Руджи—Парлавеччо.
1)При этом способе доступ к бедренному отверстию осуществляется через паховой канал. Разрез кожи проводят параллельно и выше паховой складки.
Рассекают переднюю стенку пахового канала, 2) семенной канатик выделяют и оттягивают;