721
Шов не завязывают, концы нити берут в зажимы.
Накладывают 8—10 таких швов.
3)Далее, стягивают одновременно 3—4 шва, сближая этим края прямых мышц и завязывают первый шов в верхнем углу раны.
Таким способом завязывают все швы. Поверх первого ряда швов на всем протяжении накладывают второй ряд узловых швов, которыми захватывают передние стенки влагалищ прямых мышц живота.
Швы на кожу.
ПОЛОСТЬ ЖИВОТА, CAVITAS ABDOMINIS
Полость живота подразделяется на брюшинную полость и забрюшинное пространство.
Брюшинную полость ограничивает париетальный листок брюшины.
Забрюшинное пространство — часть полости живота, лежащая между париетальной фасцией живота у ее задней стенки и париетальной брюшиной.
Обе эти части брюшной полости тесно связаны между собой прежде всего потому, что именно из забрюшинного пространства к органам брюшинной полости подходят сосуды и нервы.
Большая часть органов живота располагается в брюшинной полости.
В то же время имеются органы,расположенные и в брюшинной полости, и в забрюшинном пространстве.
БРЮШИННАЯ ПОЛОСТЬ, CAVITAS PERITONEALIS
722
Брюшина — серозная оболочка, покрывающая изнутри стенки полости живота
(париетальная брюшина) или поверхность внутренних органов (висцеральная брюшина).
Оба листка брюшины, переходя один в другой, образуют замкнутое пространство, представляющее собой брюшинную полость .
В норме эта полость представляет собой узкую щель, заполненную небольшим количеством серозной жидкости, играющей роль смазки для облегчения движений органов брюшной полости относительно стенок или друг друга.
Количество серозной жидкости обычно не превышает 25—30 мл, давление приблизительно равно атмосферному.
У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с полостью матки. При скоплении жидкости, крови или гноя объем брюшинной полости увеличивается,иногда значительно.
В зависимости от степени покрытия внутреннего органа висцеральной брюшиной различают органы, покрытые брюшиной со всех сторон
(интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и с одной стороны
(экстраперитонеально).
Следует, однако, помнить, что интраперитонеально расположенные органы на самом деле покрыты брюшиной не абсолютно со всех сторон. У каждого такого органа имеется хотя бы узкая полоска, не покрытая брюшиной. Именно к этому месту подходят сосуды и нервы через особые образования брюшины — брыжейки или связки. Эти образования представляют собой дупликатуру брюшины (два листка), которая, как правило, соединяет висцеральную брюшину органа с париетальной брюшиной. В щель между этими листками и входят сосуды и нервы из забрюшинного пространства. В некоторых случаях брюшинные связки соединяют между собой висцеральную брюшину двух соседних органов.
Понятно, что к мезо- и экстраперитонеально расположенным органам сосуды и нервы подходят со стороны, не покрытой брюшиной.
Это общее положение чрезвычайно важно: следует твердо запомнить, что ни один сосуд или нерв не прободает брюшину и не проходит просто в брюшинной
723
полости — все они располагаются сначала в забрюшинном пространстве, а затем подходят к органу через ту или иную брыжейку или связку.
Брюшинную полость условно делят на два этажа — верхний и нижний.
Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum .
На передней брюшной стенке проекция корня брыжейки поперечной ободочной кишки проходит по поперечной линии, соединяющей нижние точки X
ребер.
Абсолютной изоляции одного этажа от другого нет: они сообщаются между собой посредством длинной щели, расположенной между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней стенки живота, покрытой париетальной брюшиной.
Другое место сообщения двух этажей — правая боковая борозда,
располагающаяся рядом с восходящей ободочной кишкой.
В верхнем этаже брюшинной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа .
Брюшина, переходящая от париетального листка к висцеральному,а также соединяющая органы, образует важные в практическом отношении образования:
малый и большой сальники, правое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное,
подпеченочное пространства, а также сальниковую сумку.
В нижнем этаже располагаются нижняя половина двенадцатиперстной кишки,
тонкая и толстая кишка. В нем выделяют две боковые брюшинные борозды (правую и левую) и два брыжеечных (мезентериальных) синуса (правый и левый).
Производные брюшины в верхнем этаже брюшной полости Малый сальник, omentum minus
Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-
диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеночно-
724
пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода),
печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальной (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).
Вклинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки — печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную, поскольку они хорошо видны во время операций, а остальные можно выделить, лишь применяя специальные методы препарирования.
Впеченочно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лимфатические узлы.
Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия, foramen omentale (epiploicum) [Winslowi]. Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а
затем собственная печеночная артерии.
Большой сальник, omentum majus
В системной анатомии большим сальником считаются связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку
(передний листок), на почку и селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости.
Это lig. gastrophrenicum, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), plica presplenica, lig. gastrocolicum, lig. phrenicosplenicum, lig. splenorenal (lig. lienorenale), lig. pancreaticosplenicum, lig. pancreaticocolicum, lig. splenocolicum, lig. phrenicocolicum.
В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-
ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел.
Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis
(gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы.
725
Верхний этаж брюшной полости подразделяется на пять сумок :
1)правая печеночная сумка
2)левая печеночная сумка
3)правая подпеченочная сумка
4)преджелудочная сумка
5)сальниковая сумка.
Поддиафрагмальное углубление брюшины, recessus subphrenicus, делится на левый и правый отделы, разделенные серповидной связкой печени.
Правый отдел называется правой печеночной сумкой.
Правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничена сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой частью венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени.
В этой сумке могут возникать внутрибрюшинные так называемые поддиафрагмальные абсцессы, чаще всего развивающиеся как осложнения холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др.
Воспалительный экссудат попадает сюда чаще всего из подпеченочного углубления по наружному краю печени. Нередки случаи развития поддиафрагмальных абсцессов при гнойном аппендиците, когда гнойный экссудат поступает сюда по правой боковой борозде (каналу) из правой подвздошной ямки.
Левый отдел поддиафрагмального углубления состоит из двух широко сообщающихся друг с другом сумок: преджелудочной, bursa pregastrica, и левой печеночной, bursa hepatica sinistra.
Bursa hepatica sinistra расположена между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди. Справа она ограничена серповидной связкой, сзади
— левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени, слева и спереди переходит в преджелудочную сумку.
Bursa pregastrica ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой.