701
углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнажения подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крюком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку,
хорошо выраженную поверхностную фасцию и томсонову пластинку (фасция Скарпа);
2) между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v. epigastrica superficialis.
3) Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны обнажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо,
вводят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их.
4)В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его ,рассекают переднюю часть оболочки семенного канатика
5) обнажают стенку грыжевого мешка; 6)передней участок стенки мешка захватывают 1—2 зажимами Бильрота и
приступают к выделению мешка тупо-с помощью тупфера, чтобы не повредить семявыносящего протока и сосудов.
Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить семявыносящий проток и внутреннюю семенную артерию (a. testicularis). Выделение мешка производят сначала в дистальном направлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а затем в центральном, до узкой начальной части мешка — его "шейки" в области внутреннего пахового кольца.
7) Рассекают дно грыжевого мешка; 8)При наличии в мешке внутренностей (кишечные петли, сальник) их
осторожно вправляют в брюшную полость. Если выпавшие внутренности спаяны со стенкой мешка, производят осторожное рассечение спаек.
702
9)После вправления содержимого грыжевой мешок сильно оттягивают кверху,
шейку его прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны . При прошивании следует остерегаться повреждения a. epigastrica inferior.
10)Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки, а затем, убедившись,
что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.
11) Далее тупфером (тупфермарлевый шарик, взятый в зажим Кохера)
очищают от клетчатки желобок паховой связки до места прикрепления ее к лобковой кости .
12)Затем приступают к пластике передней стенки пахового канала. По А. В.
Мартынову образуется дупликатура из апоневроза наружной косой мышцы. Для этой цели подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке,
а поверх него накладывают и фиксируют узловыми швами нижний лоскут апоневроза.
По Жирару 4—5 узловыми шелковыми швами подшивают к паховой связке верхний (медиальный) лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе с верхним пахово-сухожильным комплексом ( свободным краем внутренней косой и поперечной мышц) и завязывают узлы после наложения всех швов начиная от латерального конца пахового канала до медиального; последний шов должен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца . Следует остерегаться захватывания в швы n. ilioinguinalis и повреждения иглой расположенных под пупартовой связкой бедренных сосудов.
Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному глубокому краю
(подвздошно-лобковый тяж). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки. Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен,
подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной
703
части создаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.
После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.
13)Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов , оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика.
14)Несколькими кетгутовыми швами соединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вместе с жировой клетчаткой
15)накладывают узловые швы на кожу.
.
Техника операции по Бассини (укрепление задней стенки)
Агрессивный подход Бассини известен как «радикальное лечение паховых грыж» (название его презентации перед Итальянским хирургическим сообществом в Генуе в 1887). Он сообщил только о 8 неудачных пластиках из 206 за 3-летний период. Его результаты имели монументальное значение, потому, что до его работ рецидивы составляли от 30% до 40% в первый год после операции, и почти 100; в
течение 4х лет.
Операция Бассини учитывала важнейшие этапы идеального восстановления тканей. Он вскрывал апоневроз наружной косой мышцы живота через наружное кольцо, затем рассекал семенную фасцию для обнажения семенного канатика. Затем он рассекал заднюю стенку канала для обнажения предбюрюшинного пространства и выполнял высокое иссечение и перевязку перитонеального грыжевого мешка в
704
области подвздошной ямки. Затем Бассини реконструировал заднюю стенку канала
3-слойной пластикой. Он сближал медиально лежащие ткани, включая внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живот и поперечную фасцию к краю паховой связки отдельными швами. Затем помещал семенной канатик над вновь созданной стенкой пахового канала, и ушивал апоневроз наружной косой мышцы живота над ним, таким образом, восстанавливая клапанный механизм канала и формируя заново наружное паховое кольце .
1)Рассечение передней стенки пахового канала и удаление грыжевого мешка производят так же, как описано выше. При этом следует иметь в виду, что при прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с рассечения fascia transversa и грыжи
вмедиальном участке пахового канала.
2)После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки пахового канала. Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семенной канатик,
3)под семенным канатиком соединяют 3—4 узловыми шелковыми швами нижние края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой. .
Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом, создают новую заднюю стенку пахового канала.
4)Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе.
5)Далее узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала ;
незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.
При прямых паховых грыжах наиболее слабым местом является медиальный отдел задней стенки пахового канала. В связи с этим для его пластики используют все перечисленные способы укрепления задней стенки (способы Бассини,
Постемпского и др.).
705
Однако наибольшее укрепление медиального отдела задней стенки достигается способом Кукуджанова: 3—4 швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка. Латеральнее наложенных швов, приподняв крючком внутреннюю косую мышцу живота, сшивают поперечную мышцу живота вместе с рассеченной поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции. Накладывают 3—5 таких швов. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх которого сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.
Изспособов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ Постемпского (P.E.Postempsky). По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального
(верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке. Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ При врожденных паховых грыжах ( косой) грыжевым мешком является
,сообщающийся с брюшной полостью, незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Поэтому цель операции — закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого после вскрытия пахового канала обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика.
1) Мешок вскрывают, содержимое его вправляют в брюшную полость. 2)Шейку мешка прошивают, перевязывают на две стороны и отсекают мешок.. 3)Оставшимися концами ниток прошивают мышцы и, подтянув под них
культю мешка, завязывают узлы.