697
В пределах пахового канала к семенному канатику прилежит снаружи m. cremaster, образованный за счет волокон внутренней косой мышцы живота и покрытый фасцией, fascia cremasterica [Cooper]. Семенной канатик выходит из пахового канала через поверхностное паховое кольцо.
Вне пахового канала в состав оболочек семенного канатика,кроме внутренней семенной фасции, входит также наружная семенная фасция, покрывающая m. cremaster и являющаяся истонченным продолжением глубокой пластинки поверхностной фасции.
Все оболочки яичка и семенного канатика представляют собой продолжение всех слоев стенки живота.
Проходящая у женщин через паховый канал круглая маточная связка окружена фасциальной оболочкой за счет поперечной фасции,аналогичной внутренней семенной фасции у мужчин. По выходе из пахового канала связка отдельными волокнами заканчивается в клетчатке больших половых губ, а другими прикрепляется к лобковым костям. Рядом с круглой связкой проходит, так же, как и у мужчин, заращенный влагалищный отросток брюшины, периферический конец которого достигает верхней части большой половой губы. При незаращении отростка на его месте образуется канал (так называемый canalis Nuckii), за счет которого могут возникать кисты больших половых губ или врожденные паховые грыжи.
Ниже паховой связки выделяют три образования:
1)треугольник смерти-участок брюшины между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами.Угол треугольника –место входа этих образований в глубокое кольцо пахового канала.Сразу под брюшиной в этом треугольнике лежат подвздошные вена и артерия,повреждения которых неминуемая смерть.
2)кнаружи от яичковых артерий (медиальный край m.iliapsoas ) расположен треугольник «боли».На поверхности мышцы лежат бедренный нерв,половопаховый,повздошно-паховый и латеральный кожный нерв бедра.Последний выходит на бедро в латеральном углу под паховой связкой.
698
3)кольцо «смерти»-область внутреннего кольца бедренного канала ,где в 50%
случаев формируется добавочная запирательная артерия, идущая от нижней эпигастральной артерии (корона смерти).
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Грыжей называется выхождение внутренних органов через естественные
отверстия.
Грыжей брюшной стенки, или наружной грыжей живота, называется выхождение брюшных внутренностей под кожу через естественное отверстие в мышечно-апоневротическом слое или через отверстие в этом же слое,
образовавшееся в результате операции или травмы.
При внутренних грыжах живота кишечные петли проникают в карманы брюшины (recessus duodenalis superior и др.), в щели диафрагмы.
Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.
Грыжевыми воротами называется щель или отверстие в мышечно-
апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевой мешок.
Грыжевым мешком называется выпячивание париетальной брюшины,
проникающее через грыжевые ворота под кожу.
Грыжевым содержимым могут быть кишечные петли, сальник и др. В
зависимости от локализации различают паховые, бедренные, пупочные грыжи,
грыжи белой линии, запирательные и др.
Применяемый в хирургической практике термин «грыжесечение»
(herniotomia) остался от средних веков, когда ущемление грыжи лечили рассечением наружного пахового кольца.
Цель операции заключается в устранении грыжи и в предупреждении рецидива: первое достигается удалением грыжевого мешка, второе — с помощью пластического закрытия дефекта брюшной стенки.
Паховые грыжи Паховые грыжи относятся к наружным грыжам живота и характеризуются
выходом через поверхносное кольцо пахового канала. Они бывают косые и прямые.
699
Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией (продолжение поперечной фасции) внутри семенного канатика,
при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка .Косая паховая грыжа может спускаться у мужчин в мошонку, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.
Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка .Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку.
Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой грыже первопричиной патологического выпячивания является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.
Скользящая паховая грыжа характеризуется тем,что задняя стенка грыжевого мешка полностью или частично образована не покрытой брюшиной стенкой внутреннего органа(слепой кишкой,мочевой пузырь,маточная труба).
Укрепление брюшной стенки производят с помощью аутотканей — апоневрозов (апоневротическая пластика) или мышц и апоневрозов (мышечно-
апоневротическая пластика), либо мышц и фасций (мышечно-фасциальная пластика), либо синтетических тканей.
Операция включает этапы
1)послойного рассечения тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографо-анатомических взаимоотношений в данной области;
2) рассечения грыжевых ворот;
3)выделения грыжевого мешка;
700
4) вскрытия мешка и ревизии его содержимого;
5)перевязки и отсечения мешка у его шейки;
6)пластического закрытия грыжевых ворот.
Все способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две основные группы.
1) укрепление передней стенки пахового канала при помощи дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы (способ А. В. Мартынова,) или подшивания внутренней косой и поперечной мышц живота (верхний пахово-сухожильный комплекс) к пупартовой связке над семенным канатиком (способы А. А. Боброва;
Жирара, 1894; С. И. Спасокукоцкого, 1902; А. М. Кимбаровского, 1922, и др.);
2) укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания мышц верхнего пахово-сухожильного комплекса брюшной стенки к пупартовой связке под семенным канатиком (способ Бассини).
Выбор способа операции обусловливается величиной грыжевых ворот,
состоянием тонуса мышечно-апоневротических образований. Так, при начинающихся паховых грыжах (hernia incipiens) рекомендуется способ Мартынова;
при прямых паховых грыжах предпочтительно оперировать больных по способу Бассини, дающему возможность укрепить заднюю стенку пахового канала.
У детей сложные методы грыжесечения не применяются; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2—3 швами либо пластику передней стенки пахового канала по Мартынову.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
Техника операции по Жирару — Спасокукоцкому (укрепление передней стенки)
1) Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания.Его начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под