706
4)Дистальный конец мешка во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.
5)Далее производят пластику пахового канала.
У детей сложные методы не применяют; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2—3 швами либо произвести пластику передней стенки пахового канала по Мартынову.
В детской хирургии при врожденной косой грыже обычно выполняется операция по Дюамелю: через наружное паховое кольцо (Дюамель 1), либо через окно в апоневрозе в 5 мм (Дюамель2), выделяется семенной канатик либо круглая связка матки, отделяется грыжевой мешок, проксимально перевязывается,
прошивается, отпускается в брюшную полость. То, есть наружная стенка пахового канала не вскывается при дюамель1. Наружное паховое кольцо иногда урепляют одним-лвумя швами (пластика по Ру-Краснобаеву).
Выбор доступа: по Дюамелю 1 или 2 зависит от возраста. До пяти лет грыжевой мешок достается через наружное паховое кольцо, а после пяти, когда длина пахового канала больше 12 мм делается окно вапоневрозе.
ОПЕРАЦИЯ ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ При ущемленной паховой грыже обычную последовательность этапов
операции изменяют.
1) После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают апоневроз и наружное паховое кольцо, которое не рассекают, чтобы не дать ущемленному органу (кишечная петля или сальник) ускользнуть в брюшную полость.
707
2)Выступающую из канала наружную часть грыжевого мешка выделяют,
обкладывают изолирующими салфетками для защиты операционной раны от изливающейся при вскрытии мешка грыжевой воды.
3)Грыжевой мешок вскрывают и, удерживая ущемленный орган марлевой салфеткой, рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового канала.
4) После этого определяют состояние кишечной петли. Ущемленная кишечная петля имеет обычно темно-багровый цвет. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резецируют. При недостаточной уверенности в жизнеспособности ущемленной кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30—40 см, а отводящей
— на 15—20 см. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию так же, как при неосложнённой грыже.
5)Остальную часть операции производят по одному из описанных выше способов.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СКОЛЬЗЯЩИХ ГРЫЖАХ Особенностью скользящей грыжи является то, что в состав стенки ее
грыжевого мешка входит полостной орган, наружная (внегрыжевая) поверхность которого не покрыта брюшиной Чаще всего встречаются скользящие правосторонние паховые грыжи слепой кишки . Слепая кишка образует заднелатеральную стенку мешка. При операции возникает опасность не заметить это обстоятельство и вскрыть кишку или отсечь ее вместе с мешком. В результате этого
708
может произойти опасное загрязнение операционного поля с проникновением инфекции в брюшную полость, образование калового свища и т. п.
Чтобы избежать указанных осложнений, при скользящей грыже
1)выделяют лишь ту часть мешка, которая находится дистальнее (ниже)
расположенного в ее стенке органа.
2)Грыжевой мешок не перевязывают, а отсекают по краю выпятившегося
органа.
3)Отверстие в оставшейся части мешка ушивают непрерывным обвивным швом и погружают мешок вместе с кишкой в полость живота.
Если грыжевой мешок оканчивается на уровне дна слепой кишки , его не вскрывают и погружают вместе с кишкой в полость живота; паховой канал закрывают обычным способом.
Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине и возвращении органа на место. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов отступая от края органа на 2—3 см.
Избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, хирург или ассистент одновременно пальцами погружает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в
полость живота. После этого шов окончательно завязывают.
Техника операции
1.классический доступ к грыжевому мешку
2.грыжевой мешок освобождают и вскрывают по передней стенке.Задняя стенка грыжевого мешка не препарируется.
3.обрезают края грыжевого мешка.
4.ушивают края грыжевого мешка.
5.осуществляют пластику задней стенки пахового канала.
709
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
1.доступ как при косой паховой грыже
2.оттягивают семенной канатик латерально.
3.накладывают кисетный шов вокруг грыжевого мешка. Грыжевой мешок не вскрывают.
4. кисетный шов затягивают.
5.пластика задней стенки сходна с пластикой при косой паховой грыже. 6.Для предотвращения перенапряжения наружной косой мышцы живота и
облегчения опускания поперечной мышцы живота делают послабляющий разрез сухожилия наружной косой мышцы живота . Его делают вверх на 5-7 см и начинают от лобкового гребня чуть латеральнее линии прикрепления апоневроза наружной косой мышцы живота к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
ОПЕРАЦИЯ НАЙХУСА (ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА ПРЕДБРЮШИННЫМ ДОСТУПОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОДВЗДОШНО-
ЛОБКОВОГО ТЯЖА) ПРИ ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
1.Поперечный разрез кожи над лобковым симфизом шириной 4 см
2.рассекают подкожную клетчатку и освобождают влагалище прямой мышцы живота.
3.вводят указательный палец в поверхностное кольцо пахового канала и определяют глубокое кольцо пахового канала.
4.делают поперечный разрез переднего листка влагалища прямой мышцы живота над средней частью прямой мышцы живота непосредственно над верхним краем глубокого пахового кольца.
5. углубляют разрез ,рассекая мышечный слой до поперечной фасции живота. 6.рассекают поперечную фасцию живота и попадают в пространство Богро.
710
7.выделяют грыжевой мешок.
8.накладывают кисетный шов на брюшину.
9.вправляют грыжевой мешок и затягивают кисетный шов.
10.верхний край грыжевых ворот (поперечную фасциюи апоневроз поперечной мышцы живота) подшивают сверху к подвздошно-лобковому тяжу.
ОПЕРАЦИЯ НАЙХУСА (ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА ПРЕДБРЮШИННЫМ ДОСТУПОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОДВЗДОШНО-
ЛОБКОВОГО ТЯЖА) ПРИ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
1)доступ такой же,как при прямой паховой грыже.
2)выделяют, вскрывают,перевязывают и отсекают грыжевой мешок. 3)подшивают край поперечной фасции и апоневроза поперечной мышцы
живота к подвздошно-лобковому тяжу с медиальной стороны от грыжевого мешка
4)подшивают переднюю ножку поперечной фасции, расположенную над глубоким паховым кольцом к задней ножке, превращающейся в подвздошно-
лобковый тяж. Тем самым, происходит формирование нового глубокого кольца пахового канала.
ОПЕРАЦИЯ КОНДЕНА (ПЕРЕДНЯЯ ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОДВЗДОШНО –ЛОБКОВОГО ТЯЖА) ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
1)классический доступ к грыжевому мешку
2)классический способ обработки грыжевого мешка
3)заднюю стенку пахового канала укрепляют,подшивая дугу поперечной мышцы живота к подвздошно-лобковому тяжу от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца.
4)сшивают переднюю и заднюю ножки поперечной фасции латеральнее глубокого кольца пахового канала,формируя новое глубокое кольцо.