Материал: Учебник Макаровой
пробыть в одном подгузнике, — до 2 ч.
●Памперс не применяют у больного младенца, при высокой температуре тела.
●Нежелательно его использовать в жаркую погоду, при температуре воздуха более 22 °С.
●Нежелательно смазывать кожу, только обсушивают ягодицы. При необходимости используют специальные кремы, легкие лосьоны или молочко, присыпки (не тальк или жирные масла!).
Рис. 2.12. Одноразовый подгузник Таблица 2.22. Аптечка новорожденного
Средства |
Перечень |
Гигиеничес |
Детское мыло для купания, детский шампунь/гели/пенки. Детская косметика: детский крем, присыпки, |
кого ухода |
крема от опрелостей [декспантенол (Бепантен♠, Д-пантенол♠) и др.], масло для массажа, масло |
|
вазелиновое, влажные салфетки. Ватные палочки для обработки пупка. Стерильные марлевые |
|
салфетки или стерильный бинт для закрытия пупочной ранки после обработки. Ватные диски для |
|
промывания глаз, вата для жгутиков для чистки ушей и носа |
Аксессуары |
Термометры для воды и воздуха. Дугообразные ножницы для ногтей. Назальный аспиратор для |
для ухода |
удаления выделений из носа |
Медицинск |
Электронный градусник для измерения температуры тела. Газоотводная трубочка, резиновая груша |
ие |
или клизма № 1 (по 25 мл — 3 шт.). Грелка (не электическая!) для снятия болей в животе. Стерильные |
инструмент |
пипетки с округлым концом в футляре (2 шт.) для закапывания препаратов в уши и в нос. Бинт 2 шт., |
ы |
один стерильный. Стерильные салфетки для «сухого» способа обработки пупочной ранки. Шприц- |
|
дозатор или ложечка для введения лекарств |
Антисепти |
Средства для обработки пупочной ранки: водорода пероксид (3% перекись водорода♠), бриллиантовый |
ческие |
зеленый или эвкалипта листьев экстракт (спиртовой раствор хлорофиллипта♠). Йод + [Калия йодид + |
|
Этанол] (спиртовой раствор йода 5%♠). Медицинский спирт для дезинфекции. Бактерицидный |
|
пластырь при повреждении кожи |
Лекарствен |
Для профилактики рахита — холекальциферол (Вигантол♠ или Аквадетрим♠). Жаропонижающие |
ные |
средства: парацетамол (Панадол♠), ибупрофен (Нурофен♠). Ветрогонные средства: симетикон |
препараты |
(Эспумизан бэби♠, Саб симплекс♠ и др.) или укропная вода, фенхеля обыкновенного плоды |
|
(Плантекс♠). Средство при диарее: смектит диоктаэдрический (Смекта♠, Неосмектин♠). Средства при |
|
запорах: лактулоза (Дюфалак♠, Нормазе♠), свечи с папаверином, глицеролом (Глицерином♠) |
|
Средство для промывания глаз и подмывания девочек: нитрофурал (Фурацилин♠). Глазные капли — |
|
сульфацетамид (Альбуцид♠). Антигистаминное средство: диметинден (Фенистил ♠). Гель для десен при |
|
прорезывании зубов (лидокаин + ромашки аптечной цветков экстракт (Камистад♠, Калгель). |
|
Сосудосуживающие капли [оксиметазолин (Називин бэби♠)], для промывания носа [морская вода |
|
(Аква Марис♠, Маример♠) и др.]. Травяные сборы (череда, ромашка) для купания и т.д. |
Рекомендуется метод естественного заживления пупочной ранки, без применений антисептических
средств гигиены. «Сухой» способ обработки пупочной ранки (Приказ Минздрава РФ от 24.11.1998 г.
№ 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в
акушерских стационарах») при незажившей пупочной ранке подразумевает следующие мероприятия:
пеленки проглаживают с двух сторон; тыльную сторону пеленки-подгузника располагают выше так,
чтобы передние края оказались ниже пупка; поверх пупочной ранки кладут стерильную салфетку.
Только по показаниям медицинская сестра проводит обработку пупочной ранки: промывает 3% перекисью водорода♠, затем 70% раствором этилового спирта♠ или бриллиантовый зеленый, или эвкалипта листьев экстракт (спиртовой раствор хлорофиллипта♠).
Ежедневный уход за новорожденным включает утренний туалет, купание (табл. 2.23). Необходимая температура воздуха в помещении, где купают новорожденного, — 25 °С. Для купания необходимо приготовить: термометр для определения температуры воды; кувшин для обливания ребенка после купания; детскую эмульсию, гель или мыло (использовать не чаще 2 раз в неделю); мягкую рукавичку из фланели; детский крем или стерильное растительное масло для обработки складок кожи; заранее раскладывают на столе подготовленное чистое белье. Температура воды — примерно 37 °С; колебания допустимы в пределах 36,5–38 °С. Температуру определяют водным термометром. Ванну проводят в определенные, желательно в одни и те же, часы: не раньше чем через час после кормления или за 40-45 мин до него, а так же за 1-1,5 часа до сна (рис. 2.13).
Таблица 2.23. Порядок проведения ежедневного ухода за новорожденным ребенком
Утренний туалет |
|
Купание |
|
|
|
|
|
Глаза промывают кипяченой водой. Для |
|
Уровень воды в ванночке – не более 10–15 см, после погружения в нее |
|
каждого глаза используют отдельный |
|
ребенка над поверхностью воды должны находиться верхняя часть |
|
тампон (ватный диск) и перемещают его от |
|
груди и голова. Опускают ребенка в воду медленно, сначала ножки, |
|
|
|
затем туловище. Головку располагают на локтевом сгибе взрослого, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наружного угла глаза к внутреннему.
Носовые ходы очищают ватными жгутиками со стерильным растительным маслом.
Ушные раковины протирают влажной салфеткой. Изредка используют ватные жгутики для очищения наружного слухового прохода.
Ягодицы и промежность после акта дефекации и мочеиспускания обмывают под проточной водой с детским мылом (эмульсией). Девочек подмывают в направлении спереди назад во избежание заноса инфекции в мочевыводящие пути. Подмывать ребенка желательно после каждого мочеиспускания или использовать влажные салфетки
пальцами этой же руки поддерживают ребенка под коленными суставами. Правой рукой слегка намыливают волосистую часть головы, шею, затем туловище и конечности.
Смыв гель (эмульсию или детское мыло) с кожи, ребенка вынимают из ванны и, повернув спинкой вверх, обливают из кувшина теплой, чистой кипяченой водой; температура воды для обливания должна быть на 1 °С ниже температуры воды в ванне.
Заворачивают в заранее приготовленную теплую простыню или пеленку. Обсушивают ребенка осторожным прикладыванием мягкой простыни к телу, во избежание травматизации кожу растирать не следует.
Смазывают складки кожи детским кремом или стерильным растительным маслом, одевают чистые теплые распашонки, пеленают и укладывают в кроватку
Рис. 2.13. Купание грудного ребенка
Ежедневные прогулки с новорожденным ребенком и способы его переноски – табл. 2.24.
Таблица 2.24. Правила проведения прогулки новорожденного ребенка
Прогулки
Если ребенок здоров и отсутствуют указания врача, прогулку рекомендуют не ранее
7–10-го дня его жизни.
Одежда, белье и матрас на коляске должны быть только из натуральных, хлопчатобумажных тканей.
Если температура воздуха превышает +30 °С, время прогулок переносят на утренние и вечерние часы.
Особенность осенне-зимней прогулки — в первую очередь учет температуры воздуха.
Впервые зимой в средней полосе России гуляют при температуре воздуха не ниже – 5 °С до 15–20 мин. Постепенно продолжительность пребывания на воздухе доводят до 1,5–2 ч дважды в день. В северных районах прогулку зимой на улице можно заменить прогулкой дома, открыв окно.
Способы переноски
Сначала с ребенком гуляют, держа на руках, далее — в прогулочной коляске.
Рекомендуют слинги (слинг с кольцами, слинг-шарф и др.). Физиологичный (эргономичный) рюкзак — с 3 мес и старше
Желтухи новорожденных включают примерно 50 заболеваний (гипербилирубинемией свыше 34 мкмоль/л). По уровню блока билирубинового обмена различают:
надпеченочные (гемолитические) – повышенная продукция билирубина (геморрагическая болезнь новорожденного, лекарственный гемолиз и др.);
печеночные (паренхиматозные) – нарушение функций печени из-за воспаления (гепатиты);
подпеченочные (механические) – нарушение оттока желчи (аномалии развития желчевыводящих путей, семейные холестазы и др.).
Желтухи – распространѐнные состояния неонатального периода (табл. 2.25). Их прогнозирование является важной задачей в амбулаторной педиатрии, решение которой обеспечит возможность еѐ профилактики, высокой эффективности терапии.
Таблица 2.25. Причины неонатальной желтухи
|
Время возникновения |
|
|
Виды желтухи |
|
Иллюстрация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемолитические нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
Резус-конфликт |
|
|
|
|
Желтуха до 24 ч после |
|
|
Несовместимость АВ0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рождения |
|
|
Дефицит Г-6-ФД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Сфероцитоз, дефицит пируваткиназы |
|
|
|
|
|
|
|
Врождѐнные инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Физиологическая желтуха |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Желтуха, обусловленная грудным молоком |
|
|
|
|
|
|
|
Инфекции, например инфекции мочевых путей |
|
|
|
|
Желтуха между 24 ч и 3 |
|
|
Гемолиз, например, дефицит Г-6-ФД, несовместимость |
|
|
|
|
нед после рождения |
|
|
АВ0 |
|
|
|
|
|
|
|
Кровоизлияния |
|
|
|
|
|
|
|
Полицитемия |
|
|
|
|
|
|
|
Синдром Криглера–Найяра |
|
|
|
|
|
|
|
Неконъюгированная гипербилирубинемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Физиологическая желтуха или желтуха, обусловленная |
|
|
|
|
|
|
|
грудным молоком |
|
|
|
|
|
|
|
Инфекции (особенно инфекции мочевых путей) |
|
|
|
|
|
|
|
Гипотиреоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Гемолитическая анемия, например дефицит Г-6-ФД |
|
|
||
|
Желтуха через 3 нед |
|
|
|
|
||
|
после рождения |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокая обструкция ЖКТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
фраза не |
|
|
|
|
|
|
Конъюгированный (>20% общего билирубина) |
|
|
|
|
|
|
|
закончена |
|
|
|
|
|
|
|
Обструкция желчевыводящих путей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неонатальный гепатит
Сокращения: Г-6-ФД – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
Дифференциальная диагностика желтух новорожденных – табл. 2.26.
Таблица 2.26. Дифференциальная диагностика наиболее частых видов желтух
|
Вид |
|
Причина |
|
|
Клинические проявления |
|
Уровень билирубина |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Гемолиз |
эритроцитов, |
|
Возникает на 3-й день, усиливается к 6 дню, |
|
Минимальная |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Физиолог |
|
|
проходит – к 7-14 дню. В первую очередь |
|
концентрация |
|
|
|
||||
|
|
содержащих |
фетальный |
|
|
|
|
|
|||||
|
ическая |
|
|
окрашивается лицо, затем |
шея, туловище и |
|
непрямого |
|
|
|
|||
|
|
гемоглобин; |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
желтуха |
|
|
|
конечности. |
Уменьшение |
желтушности |
|
билирубина |
– |
26-34 |
|
|
|
|
недостаточная |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
происходит в обратном порядке: сначала |
|
мкмоль/л, |
|
|
|
||||
|
|
|
конъюгационная |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
бледнеют ножки, потом туловище и в последнюю |
|
максимальная |
– |
130- |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
способность печени |
очередь лицо. Самочувствие не страдает. |
170 мкмоль/л |
|
||||
|
Реакция |
|
организма |
Появляется или резко усиливается, когда ребѐнок |
Уровень |
непрямого |
||
|
ребѐнка на жиры грудного |
начинает получать достаточное количество |
билирубина |
184-360 |
||||
Желтуха |
молока, |
когда |
дети |
молока матери (на 3-7 сут). Прекращение |
мкмоль/л; |
случаев |
||
грудного |
получают |
|
|
меньше |
грудного вскармливания (на 24-48 ч) приводит к |
ядерной желтухи |
не |
|
вскармли |
жидкости и молока, чем |
резкому снижению билирубина и уменьшению |
описано. |
Полная |
||||
вания |
при |
вскармливании |
желтухи; если ребѐнок продолжает получать |
нормализация |
|
|||
|
заменителями |
женского |
грудное молоко, желтуха сохраняется 4-6 нед, |
билирубина наступает |
||||
|
молока |
|
|
|
затем начинает постепенно уменьшаться |
к 12-16 нед жизни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Геморрагическая |
болезнь |
Появляется в течение 1-х сут после рождения, |
Уровень |
непрямого |
|||
|
новорожденного по резус |
сочетается с признаками гемолиза, бледностью, |
билирубина |
> |
220 |
|||
Патологи |
фактору |
или |
АВ0; |
спленомегалией; длится более недели у |
мкмоль/л; |
|
|
|
ческая |
генетическая |
патология, |
доношенных и более 2 нед у недоношенных |
максимальный |
|
|||
желтуха |
вирусные и др. инфекции |
детей; протекает волнообразно (желтизна кожи и |
уровень |
прямого |
||||
|
(уреаплазмоз, |
|
ЦМВИ, |
слизистых оболочек нарастает по интенсивности |
билирубина |
> |
25 |
|
|
хламидиоз и др.) и т.д. |
после периода еѐ уменьшения или исчезновения) |
мкмоль/л |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценку уровня билирубина в амбулаторных условиях можно проводить, используя модифицированную шкалу Крамера (рис. 2.14). Визуальная оценка может иметь ошибки, поэтому при появлении желтухи в первые сутки или в зонах, не соответствующих физиологическому распространению желтухи, а также в зонах 3-5 по шкале Крамера рекомендуется определение уровня кожного билирубина методом транскутанной билирубинометрии, или лучше определить содержание общего билирубина и его фракций в сыворотке крови.
Рис. 2.14. Оценка желтухи с помощью модифицированной шкалы Крамера (1969)
Принципы лечения гипербилирубинемии: устранение основной причины патологического нарастания уровня билирубина в сыворотке крови; предупреждение нарастания билирубина в сыворотке крови; методы, способствующие выведению билирубина.
Основой профилактики и лечения желтухи грудного вскармливания является совместное пребывание в послеродовой палате, частое прикладывание к груди днѐм и ночью без соблюдения точных промежутков, а «по требованию» ребѐнка.
II группа наблюдения при желтухе новорождѐнного в амбулаторно-поликлинических условиях подразумевает:
При каждом посещении (5, 7, 10-й день жизни ребѐнка) отмечать динамику самочувствия ребѐнка, вид вскармливания, наличие и изменение характера срыгиваний, размеры печени и селезѐнки, цвет мочи и стула.
Первые 3 мес жизни осмотр педиатра – 2 раза в мес, затем ежемесячно в течение 1 года; старше 1 года – 1 раз в квартал.
Консультация гастроэнтеролога.
Общие анализы крови и мочи в 1, 3, 12 мес. и при интеркуррентных заболеваниях. Обследование на ВУИ по показаниям. Контроль печеночных проб.
В заключение приводим пример записи патронажа новорожденного ребенка (табл. 2.27)
Таблица 2.27. Первичный патронаж новорожденного ребенка
Запись в форме №112/у (история развития ребенка) |
Иллюстрация, рекомендации |
|
Дата |
Первичный патронаж новорожденного. |
|
T=36,7о С |
Мальчик, 6 дней. Жалоб нет, на |
|
|
естественном вскармливании. Ребенок от II |
|
ЧД – 40 в мин |
беременности (первая закончилась |
|
ЧСС – 140 в мин |
выкидышем). Матери 22 года, студентка, |
|
страдает бронхиальной астмой, во время |
|
|
|
|
|
Б/р – 2,5x2,0 см, |
беременности пользовалась тайледом , |
|
вентолином , дважды переболела ОРИ. Во |
|
|
не выбухает. |
|
|
|
время настоящей беременности в квартире |
|
Масса тела при |
был ремонт, беременная находилась дома. У |
|
|
|
|
рождении 2600 г |
родственников по линии отца и матери |
|
|
|
|
(<3 процентиля), |
различные атопические заболевания. Роды в |
|
|
|
|
длина – 50 см (25- |
срок 40 нед, путем кесарева сечения, оценка |
|
|
|
|
75 процентиль). |
по шкале Апгар 6-7 баллов. Закричал не |
|
|
|
|
Окружность |
сразу. К груди приложен на 2 сут, сосал вяло |
|
|
|
|
головы 24 см (N) |
по 30-40 мин, срыгивал. В роддоме не |
Рекомендации: |
|
|
|
|
привит, неонатальный и аудиологический |
|
Массо-ростовой |
скриниги выполнены, отклонений нет. |
Режим I, разрешены прогулки по 1-2 ч, купание. |
|
||
коэффициент 2800 |
Объективно. Кожа и слизистые чистые. |
Советы по питанию: грудное вскармливание, |
|
||
г / 50 см = 56 (N |
Пупочная ранка чистая, сухая. Дыхание в |
ограничить у матери значимые аллергизирующие |
|
||
60-65). |
легких ослабленное везикулярное. Тоны |
продукты в питании. Вскармливание свободное. |
|
||
|
сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, |
«Сухой» метод ведения пупочной ранки. |
|
|
|
Вызываются |
печень + 1,5 см из-под края реберной дуги, |
Противопоказаний для БЦЖ и против вирусного |
рефлексы опоры, |
селезенка не пальпируется. Стул 5 раз в |
гепатита В в роддоме не было, поэтому выполнить |
автоматической |
день, желтый кашицеобразный. |
их в детской поликлинике в ближайшее время. |
ходьбы, ползания, |
Мочеиспусканий около 20 раз в сут, моча |
Следующая прививка через 1 мес – 2-я вакцинация |
поисковый, |
светло-желтого цвета. |
против вирусного гепатита В. Осмотр педиатром |
Куссмауля, |
|
на дому 4-5 раз, далее 2 раза в мес в 1-е полугодие; |
Бабинского, |
|
в 1 мес: консультации невролога, офтальмолога, |
мышечный |
|
хирурга; нейросонография, УЗИ органов брюшной |
гипертонус. |
|
полости, сердца, тазобедренных суставов. |
Заключение. Новорожденный, период адаптации. ЗВУР. Риск по |
|
|
перинатальному поражению ЦНС, аллергическим заболеваниям. |
|
|
ФР низкое, дисгармоничное. НПР – I группа. Нарушено |
|
|
функциональное состояние организма. Сопротивляемость |
|
|
хорошая. Группа здоровья II. |
|
|
2.3. Наблюдение за недоношенными детьми
Недоношенный — ребенок, родившийся живым или с явными признаками жизни до 37-й недели внутриутробного развития с массой тела <2500 г и длиной тела <45 см. Частота рождения таких детей в разных регионах страны составляет 5–12%. Недоношенный ребенок рождается менее зрелым, чем доношенный, поэтому его адаптивные возможности снижены, а смертность в 20 раз превышает таковую доношенных. Различают следующие группы недоношенных детей
(табл. 2.28).
Таблица 2.28. Классификация недоношенных детей
|
Показатель |
|
|
Характеристика |
|
|
По степеням: I, II, III, IV |
|
|
Классиифкация в настоящее время не используется! Необходимо указать при рождении |
|
|
– с учетом массы тела |
|
|
|
|
|
|
|
гестационный возраст и его соответствие показателям ФР |
|
|
|
при рождении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С указанием |
|
|
В ряде стран применяется классификация (О. Д. Заугстад, 2012) по степеням: 1) легкая |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
степень – 32-36 нед гестации, 2) средняя – 28-31 нед, 3) сильная – менее 28 нед |
|
|
|
гестационного возраста |
|
|
|
|
|
|
|
гестации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По массе тела при |
|
|
Низкая масса тела – 1500-2500 г |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
Очень низкая масса тела – 1001-1500 г |
|
|
|
рождении |
|
|
|
|
|
|
|
Экстремально низкая масса – менее 1000 г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка соответствия |
|
|
Определение постконцептуального возраста = гестационный + постнатальный возраст |
|
|
физического развития и |
|
|
(к примеру, ребенок родился на 25 нед гестации, в настоящее время ему 1 мес 3 нед, т.е. |
|
|
истинной зрелости |
|
|
7 нед. 25 + 7 = 32 нед) |
|