Документ: Учебник Макаровой, страницы 41-45

Показатель		Характеристика
ребенка		Определение скорригированного или скорректированного возраста после 40 нед =
		разница между фактическим возрастом в нед и недостающими до доношенного срока

		нед гестации (например: ребенок 6 мес, родившийся при сроке гестации 28 нед,
		трактуется как ребенок 3 мес (6 мес х 4 = 24 нед; 24 нед – (40 нед – 28 нед = 12 нед; 24
		нед – 12 нед = 12 нед или 3 мес)
По соотношению массы		Большие для данного гестационного возраста
тела и гестационного		Соответствующие гестационному возрасту;
возраста – три группы		Малые для гестационного возраста

Если известен срок гестации и масса тела при рождении, то в оценке степени недоношенности

приоритет отдается массе тела

Первый этап выхаживания в амбулаторных условиях недоношенного ребенка проходит в родильном зале или палате интенсивной терапии для новорожденных. При наличии специально оснащенной реанимационной машины с кювезом и кислородным баллоном ребенка переводят на второй этап уже в первые часы жизни, при отсутствии явных противопоказаний (внутричерепного кровоизлияния, гемолитической болезни) к транспортировке. В специализированном отделении недоношенного ребенка размещают в палате с боксами.

После стойкой адаптации к внешней среде недоношенного ребенка выписывают из стационара на третий этап выхаживания (табл. 2.29). Мать обучают приемам ухода, массажа и упражнениям в воде. Преемственность между стационаром и поликлиникой обеспечивается передачей подробных медицинских сведений (выписки) с рекомендациями на ближайшие 1–3 мес.

Таблица 2.29. Критерии выписки из стационара недоношенных детей

	Показатель			Характеристика
	Вес ребенка			1800-2000 г и более
	Температура тела			Стабильная при нахождении ребенка в кроватке
	Сосание			Самостоятельное (из груди или бутылочки), ребенок не требует

				дополнительного энтерального и парентерального питания
				дополнительного энтерального и парентерального питания
	Увеличение массы тела			Устойчивое, ежедневная прибавка – 20-30 г
	Кислородозависимость			Отсутствие
	Содержание гемоглобина			Нижняя граница возрастной нормы
	При отмене или изменении доз ранее			Отсутствие серьезных изменений в состоянии ребенка
	получаемых препаратов			Отсутствие серьезных изменений в состоянии ребенка
	получаемых препаратов

Рост недоношенных детей. Наиболее высокие темпы роста — в первые 3 мес жизни (3,5–5 см в месяц). В 1-м полугодии ежемесячная прибавка роста составляет 2,5–5,5 см, во 2-м — 0,5–3 см. Суммарная прибавка роста за год — 27–38 см. Средний рост новорожденного ребенка к году — 70,2–77,5 см. Масса тела недоношенных детей на 1-м году увеличивается в 6–7 раз; адекватна прибавка из расчета 20 г/кг массы тела при рождении. Антропометрические показатели выравниваются с данными у доношенных детей примерно к 2 годам, но при массе тела до 1500 г показатели задерживаются на более длительный срок.

Оценка массы, длины тела в соответствии со сроком гестации недоношенных детей представлена на диаграмме 2.15. Развитие соответствует гестационному сроку, среднее гармоничное при отнесении параметров ребенка от 10 до 90 процентиль. Например, мальчик родился в 32,5 недели с массой 1680,0 г, длиной тела – 42 см (показатели соответствуют 10-25 процентилям). Заключение: ФР среднее, соответствует гестационному возрасту.

а б Рис. 2.15. Диаграмма роста, массы тела при рождении к сроку гестации недоношенных: а – девочек, б – мальчиков

Источник: Voigt M, Fusch C, Olbertz D, Hartmann K, Rochow N, Renken C, Schneider KTM (2006).

ЗВУР констатируется при стабильно низких показателях при двух и более измерениях массы, длины тела ниже 3-й процентиля, или малом массе и (или) длине тела менее – 2 SDS при рождении по отношению к его гестационному возрасту.

После 43 нед оценку ФР проводят по диаграммам для детей раннего возраста (см. рис. 2.4. и 2.5), но с учетом скорригированного возраста (разница между фактическим постнатальным возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока неделями гестации).

Нервно-психическое развитие. При малой массе при рождении появление психомоторных навыков задерживается на 1-1,5 мес, а при очень низкой массе – на 2-3 мес. К концу первого года большинство детей при низкой и очень низкой массе тела догонят своих доношенных сверстников, а при экстремально низкой массе тела при рождении – лишь к 2-7 годам.

Измерение окружности головки имеет большую значимость, чем у доношенных новорожденных: доказана тесная корреляция исходов физического и психомоторного развития преждевременно рожденных детей. При приросте окружности головки более 0,9 см в нед к 22 мес скорригированного возраста наблюдается более благоприятный исход развития.

Все недоношенные дети составляют группу повышенного риска по наиболее частым патологическим отклонениям, степень которых у различных детей существенно отличается. Высокой степенью риска характеризуются дети с экстремально низкой массой тела при рождении, перенесшие инфекционные заболевания, гипоксические и травматические повреждения ЦНС. Критерии диагностики патологических отклонений сгруппированы в табл. 2.30.

Таблица 2.30. Характеристика патологических отклонений и ведения недоношенных детей

Патологи

Определение

Механизм и критерии диагностики

Принципы ведения

я

Бронхоле

Хроническое

ИВЛ на 1-й нед жизни и/или

Питание

с

повышенным

гочная

заболевание

респираторная

терапия.

Терапия

содержанием

белка

и

высоким

дисплази

морфологически

кислородом в возрасте 28 дней и

калоражем (120—150 ккал/кг в сут).

я

незрелых

легких,

старше. Сохранение ДН к концу

Наблюдение

педиатра

вместе

со

развивающееся

у

неонатального

периода.

специалистами

(пульмонолог,

новорожденных детей в

Интерстициальный

отек,

кардиолог, окулист, иммунолог,

процессе

интенсивной

чередующийся

с

участками

невролог). Иммунизация в полном

терапии

респираторных

повышенной прозрачности легочной

объеме [в т.ч. от РСВ препаратом

расстройств с помощью

ткани,

фиброз,

лентообразные

паливизумаб (синагис )]. Раннее и

искусственной

адекватное

лечение

Патологи

Определение

Механизм и критерии диагностики

Принципы ведения

я

вентиляции

легких

уплотнения на рентгенограмме

интеркуррентных инфекций

и/или пневмонии

Ретинопа

Нарушение

нормаль-

Недоношенные с ЭНМТ, ЗРП - чем

Обязательный офтальмологический

тия

ного

образования

меньше гестационный возраст, тем

контроль на 6-й нед после рождения,

недоноше

сосудов

сетчатки,

меньше

площадь

при выявлении –

еженедельный

нных

которое

в

норме

васкуляризированной

сетчатки,

контроль

с решением

проведения

завершается

в

40 нед

имеются обширные

аваскулярные

профилактического

хирургического

внутриутробного

зоны.

лечения.

Непрямая

бинокулярная

развития

офтальмоскопия, УЗИ глаз и др.

Наблюдение офтальмолога 1 раз в

год до 18 лет

Анемия

Ранняя в первые два мес

Нормохромно-нормоцитарная

С 7 дней жизни – фолиевая кислота 1

недоноше

жизни

гипорегенераторная

анемия

мг/сут, витамин Е 20 мг/кг/сут,

нных

вследствие

транзиторной

витамины группы В; всем детям с 28-

детей

гипопродукции

эндогенного

го дня жизни – препараты железа с

эритропоэтина,

а

также

целью

профилактики

поздней

недостаточности эритропоэтинового

анемии в дозе 2-4 мг/кг/сут

ответа

Поздняя на 3-м мес

С ярко выраженным железо- и

Лечебные дозы препаратов железа в

жизни и старше

белководефицитным характером

дозе 5 мг/кг/сут

Сокращения: ИВЛ – искусственная вентиляция легких, ДН – дыхательная недостаточность, РСВ – респираторный синцитиальный вирус, ЭНМТ – экстремально низкая масса тела, ЗРП – задержка развития плода

Режимы кормлений, сна и бодрствования устанавливают в зависимости от массы тела при рождении (табл. 2.31).

Таблица 2.31. Режимы дня для недоношенных детей

Возраст	Масса при рождении ниже 1750 г	Масса при рождении 1750-2500
Возраст	Масса при рождении ниже 1750 г	Масса при рождении 1750-2500



От 1 до 3-	7 кормлений через 3 ч	До 2-2,5 мес 7 кормлений через 3 ч, затем –
4 мес	Сон днем – 4 раза по 2,5 ч	через 3,5 ч 6 кормлений
	Каждое бодрствование – 15-20 мин	Сон днем – 4 раза по 2-2,5 ч
		Бодрствование – 30-40 мин


От 3-4 до	6 кормлений через 3,5 ч	6 кормлений через 3,5 ч, с 5 мес – 5
6-7 мес	Сон днем – 4 раза по 2-2,5 ч	кормлений через 4 ч
	Каждое бодрствование – 39-40 мин	Сон днем – 3 раза по 2,5 ч
	Постепенно, начиная с 5 мес, сон днем сокращается	Бодрствование до 1,5 ч
	до 2 ч 15 мин, а бодрствование удлиняется до 1 ч


От 6-7 до	5 кормлений через 4 ч	5 кормлений через 4 ч
9-10 мес	Сон днем – 3 раза по 2 ч 15 мин. – 2,5 ч	Сон днем – 3 раза по 2 ч
	Бодрствование до 1,5 –2 ч	Бодрствование до 1,5 ч


От 9-10 до	5 кормлений через 4 ч	5 кормлений через 4 ч
12 мес	Сон днем – 3 раза по 2 ч	Сон днем – 3 раза по 1,5-2 ч
	Бодрствование до 2 ч 15 мин	Бодрствование до 2,5 ч

Идеальная пища для недоношенного ребенка — грудное молоко, — сама природа обеспечила эту физиологическую целесообразность. Однако, учитывая высокие потребности недоношенного ребенка в белке, макро- и микроэлементах, рекомендуется использовать фортификаторы (усилители), которые добавляют в сцеженное грудное молоко в первые 10 мин кормления. К ним относятся «Неонатал-ВМF» (Россия), «PreNAN FM 85» (Швейцария), «Similac» (США), «Фрисо Breast milk fortifier» (Голландия), «Enfamil NМF» (Голландия) и др. Ребенок, родившийся с очень низкой или экстремально низкой массой тела, должен получать фортификатор длительно и в амбулаторных условиях. Метод же вскармливания недоношенного ребенка определяет функциональная зрелость и общее состояние ребенка.

При отсутствии грудного молока используют специальные высококалорийные смеси (часто с приставкой ПРЕ), которые назначают в зависимости от массы тела. В детской поликлинике при массе тела недоношенного ребенка от 1800 г и более применяют адаптированные смеси:

«PreNAN» (Швейцария), «Similac Neo Sure» (США) (в течение всего 1-го года жизни), «Hipp Pre» (Австрия), «Нутрилак Премиум ПРЕ» (РФ), «Nutrilon Pre 1» (Голландия), «Фрисопре»

(Голландия), «Humana Pre» (Германия), «Enfalac» (США), «Enfamil Prematura» (Голландия), «Беллакт ПРЕ» (Белоруссия).

Рекомендуют режимное вскармливание детей с интервалами 3-3,5 ч (7-8 раз в сут), в т.ч. и ночное

время суток. Следует отказаться от свободного вскармливания в связи с неспособностью таких детей

регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии.

К моменту рождения недоношенного ребенка энергетические потребности его невысокие, однако к 17-му дню жизни энергетическая ценность рациона возрастает до 130 ккал/кг/сут.

Основные моменты по уходу и воспитанию недоношенного ребенка представлены в табл. 2.32.

Таблица 2.32. Приѐмы ухода и воспитания недоношенных детей

Показатель

Характеристика

Выкладывание

Не ранее 1 мес, на жесткой поверхности (матрасике) без подушки, т.к. у детей даже в

недоношенного ребенка на

1 мес отсутствует защитный рефлекс

живот

Массаж передней брюшной

Ежедневный, но очень поверхностный и нежный, не раньше 1 мес при достижении

стенки

массы тела 1700–1800 г.

Игрушка

Подвешивают на уровне груди на высоте 60–70 см независимо от срока гестации,

возраста и состояния ребенка

При массе < 1000 г – на 2-м мес жизни. При отсутствии заболеваний – с 2 нед через

Купание

день, при наличии опрелостей — ежедневно

В возрасте > 3 нед – 1 мес при достижении массы тела 2100–2500 г в весенне-летний

период и 2500–3000 г — в осенне-зимний. Первая прогулка летом — 20–30 мин,

Прогулки

зимой — 10–15 мин при температуре воздуха не ниже 5 °С, время увеличивают

постепенно

Занятия физкультурой

При массе тела < 1750 г – c 2,5 мес, > 1750 г — на 1–1,5 мес раньше

Диспансерное наблюдение детей, родившихся недоношенными: контроль за ФР, НПР,

показателями периферической крови, выявление заболеваний на ранних сроках. В 1-й мес после выписки со 2 этапа выхаживания проводят еженедельный осмотр ребенка участковым педиатром и заведующим отделением. В течение следующих 6 мес осмотр ребенка осуществляется 2 раза в месяц на дому, далее - осмотр 1 раз в мес в поликлинике; в периоды подъема инфекционной заболеваемости – на дому. Диспансеризация проводится специалистами: неврологом, ортопедом, офтальмологом, отоларингологом, по показаниям — детским хирургом, аллергологом, кардиологом, пульмонологом и др. Примерная схема наблюдения недоношенных детей в амбулаторной практике представлена в табл. 2.33.

Таблица 2.33. Амбулаторное наблюдение недоношенных детей на первом году жизни
Возраст					Вид работы					Кратность
										осмотра

	Диагностика отклонений в онтогенезе и прогноз состояния здоровья (группа риска,
К моменту	направленность риска, прогноз развития). Оценка сведений за период, предшествующий
	осмотру. Оценка ФР и НПР. Клиническая оценка ребенка. Расчет питания, подбор									Первый
выписки
	оптимального вида вскармливания, составление режима питания. Оценка социально-									день после
(первичный
	бытовых условий (температура воздуха, влажность, освещенность, возможность									выписки
осмотр)
	проведения гигиенических процедур). Коррекция медикаментозной терапии,

	рекомендованной на 2-м этапе выхаживания
2-3 нед	Оценка сведений за период, предшествующий осмотру. Оценка ФР и НПР. Клиническая
	оценка	ребенка.	Коррекция		питания.	Консультации		узких	специалистов.	Еженедель
после
	Параклинические		и	инструментальные		методы	исследований.		Коррекция	но
выписки
	медикаментозной терапии, назначение витаминов, микроэлементов, пробиотиков



	Оценка сведений за период, предшествующий осмотру. Оценка ФР и НПР. Клиническая
4-6 мес	оценка ребенка. Коррекция питания, введение прикормов. Консультации	узких	1 раз в 2
4-6 мес	специалистов; параклинические и инструментальные методы исследований по		нед
			нед
	индивидуальному графику. Мониторинг медикаментозной терапии. Вакцинация.

6-12 мес	Оценка сведений за период, предшествующий осмотру. Оценка ФР и НПР. Клиническая		1 раз в мес
6-12 мес	оценка ребенка. Коррекция питания, введение прикормов, режим и расчет питания.		1 раз в мес

	Консультации узких специалистов; параклинические и инструментальные	методы

исследований по индивидуальному графику. Мониторинг медикаментозной терапии.

Вакцинация.

Закиров И.И., Сафина А.И. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми на первом году жизни в детской

поликлинике. Вестник современной клинической медицины. 2013. 6(1). 68-76

В заключение – пример записи осмотра врачом-педиатром недоношенного ребенка (табл. 2.34).

Таблица 2.34. Пример записи осмотра недоношенного ребенка

Запись в форме №112/у (история развития ребенка)

Иллюстрация, рекомендации

Дата

Первичный патронаж.

T=36,2о С

Мальчик,

1

мес 15 дней. Ребенок

выписан

из

стационара.

От

III

ЧД – 38 в мин

беременности

(I

–

закончилась

абортом, II – выкидышем). Матери

ЧСС – 140 в мин

27 лет, во время беременности в 16 и

Б/р

–

3x3

см, не

20 нед – угроза прерывания, дважды

переболела ОРИ. Роды I в 32 нед

выбухает.

гестации путем кесарева сечения,

Масса тела при

оценка по шкале Апгар 5-6 баллов. К

груди приложен на 2 сут, сосал вяло,

рождении 1800 г,

срыгивал, получал молочную смесь

длина – 43 см (25-75

для

недоношенных. Переведен в

процентиль), при

отделение

недоношенных.

Не

выписке из

Мальчик 1,5 мес при выписке

вакцинирован.

Объективно:

стационара – 2600 г,

состояние удовлетворительное. Кожа

48 см, окружность

Рекомендации:

режим

дня

и

бодрствования

–

и

слизистые чистые. Мышечная

головы 33 см.

щадящие;

гигиенические ванны – ежедневно;

гипотония.

Дыхание

в

легких

воздушные ванны; прогулки разрешены до 1-1,5 ч 1-2

Аз – 1 мес, Ас – 1

пуэрильное.

Тоны

сердца

ясные

раза

в

день; массаж, лечебная физкультура.

мес, До – 1 мес?

ритмичные. Живот мягкий, печень +

Адаптированная молочная смесь для недоношенных

(ребенок должен

2 см из-под края реберной дуги. Стул

в первые 6 мес. Расчеты: объемный метод: 1/5 от

держать голову в 2

5

раз

в

день,

желтый

массы = 2400 x 1/5= 480 мл в сут, разовый объем – 80

мес, вероятно

кашицеобразный. Диурез не нарушен

мл. Частота кормлений – 6 раз через 3,5 ч.

гипертонус мышц

Потребность ребенка в Б – 2,5 г/кг (6 г/сут), Ж – 6,5

шеи), Э – 1 мес;

г/кг (15,6 г/сут), У – 13,0 г/кг (31,2 г/сут), 115 ккал/кг

имеются отклонения

(176 ккал/сут). Меню-раскладка на 1 день: в 600, 930,

в двигательной

1300, 1630, 2000, 2330 – молочная смесь по 80 мл +

сфере

витамин D 1000 МЕ. В 1,5 мес 1 вакцинация против

вирусного

гепатита В, через день – БЦЖ. Осмотр

Заключение. Недоношенный ребенок с низкой массой тела,

педиатром на дому 4-5 раз, далее 2 раза в мес в 1-е

сроком гестации 32 нед. Перинатальное поражение ЦНС,

полугодие; консультации невролога, офтальмолога,

синдром двигательных нарушений. Физическое развитие при

хирурга; нейросонография, УЗИ органов брюшной

рождении среднее, соответствовало гестационному возрасту.

полости, почек, сердца, тазобедренных суставов.

НПР не нарушено. Нарушено функциональное состояние

организма. Сопротивляемость хорошая. Группа здоровья II.

2.4.Группы риска детей грудного возраста

Внастоящее время большинство новорожденных детей относится к группам риска (табл. 2.35), соответственно в амбулаторно-поликлинических условиях они наблюдаются в группе здоровья II.

Группа риска новорождѐнному ребенку устанавливается в роддоме или при проведении первичного патронажа.

Таблица 2.35. Новорожденные дети групп риска, находящиеся на диспансеризации

Материал: Учебник Макаровой

Смотрите также: