Материал: Учебник Макаровой
У детей раннего возраста оценивают физическое и нервно-психического развитие (ФР и НПР соответственно). В старшем возрасте определяют уровень достигнутого развития и степень его гармоничности по оценке ФР, психического развития (состояния), полового развития (с 10 лет).
Физическое развитие. Рост и массу тела определяют по процентильной шкале определения роста и массы к возрасту и полу ребенка. Результаты измерения в области до 3 процентиля указывают на «очень низкий», от 3 до 10 — на «низкий», от 10 до 25 процентиля — на «ниже среднего» показатель. Значение показателей в зоне от 25 до 75 процентиля принимается за «средние» или «условно нормальные величины». Область от 75 до 90 процентиля указывает на «выше среднего», от 90 до 97 — на «высокий» и от 97 процентиля и выше — на «очень высокий» показатель роста
(рис. 2.2 и 2.3).
а б Рис. 2.2. Диаграммы роста и массы тела к возрасту девочек (а) и мальчиков (б) 0-2 лет
а б Рис. 2.3. Диаграммы роста и массы тела к возрасту девочек (а) и мальчиков (б) 2-18 лет
Определение гармоничности ФР проводится на основании результатов оценки соответствия массы тела к росту (рис. 2.4, 2.5). ФР следует считать гармоничным, если отношение массы к росту ребенка находится в интервале от 10 до 90 процентиля; дисгармоничным – от 3 по 10 и от 90 по 97 процентиля.
а б Рис. 2.4. Диаграммы массы тела к росту девочек (а) и мальчиков (б) 0-4 лет
а |
б |
Рис. 2.5. Диаграммы массы тела к росту девочек (а) и мальчиков (б) 2-18 лет
Согласно классификации нарушений пищевого статуса ВОЗ, отношение значений массы тела к возрасту, массы тела к росту можно использовать для выявления наличия дефицита или избытка массы тела у детей в возрасте 0-5 лет. Дефицит (избыток) массы тела легкой степени устанавливается при значении процентиля от 10 до 25 (от 75 до 90), средней – от 3 до 10 (от 90 до 97) и тяжелой степени – ниже 3 (выше 97).
Для оценки дефицита или избытка массы тела у детей старше 5 лет применяют метод – Z-score индекса массы тела (ИМТ), известного так же, как Quetelet index (индекс Кетле) с расчетом стандартных отклонений (SDS — standard deviation score). Индекс массы тела рассчитывается, как отношение массы тела (в килограммах) к квадрату роста (в метрах): ИМТ = (вес [кг])/(рост [м])2. Ожирение у детей и подростков следует определять по данным стандарных отклонений ИМТ как +2,0 SDS ИМТ и выше, а избыточную массу тела от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ. Дефицит массы тела легкой степени при значении ИМТ от –1 до –2 SDS, средней – от –2 SDS и выше (рис. 2.6).
а |
б |
Рис. 2.6. Динамика индекса массы тела девочек (а) и мальчиков (б) в возрасте от 5 до 19 лет
(WHO Child Growth Standards. BMI-for-age. 2007)
Согласно Приказа Минздрава РФ № 514н, для детей в возрасте 0 – 4 лет проводят измерения роста (см), массы тела (кг) и окружности головы (в см), в 5 – 17 лет – только роста и массы тела. Оценка ФР следующая:
нормальное ФР;
ФР с нарушениями: дефицит или избыток массы тела, низкий или высокий рост.
Удетей старше 10 лет характеристику ФР дополняют оценкой полового развития (табл. 2.5). Таблица 2.5. Оценка полового развития
|
Половая формула |
|
|
Интерпретация |
|
|||
|
мальчика |
|
|
девочки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
P____ Ax____Ma____ |
|
|
Стадии развития оволосения лобка (Р) и подмышечной ямки (Ах): 0– нет, |
|
|
P____ |
|
|
Характеристика |
|
|
1– единичное, 2 –по центру, 3 – по периферии, 4 – выраженное |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
menarhe (лет, |
|
|
Стадии развития оволосения лица: Fа0 – нет волос; Fа1 – редкие над углами |
|
|
|
Ax____Fa___ |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
мес), menses (регуляр |
|
|
верхней губы; Fа2 – на средней линии, волосы пигментированы; Fа3 – на |
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
ность, обильность, |
|
|
верхней части щек, над верхней и под нижней губой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
болезненность) |
|
|
Ma – стадии развития молочной железы (рис. 2.7) |
|
Рис. 2.7. Стадии развития молочной железы
Нервно-психическое развитие — один из главных компонентов общего развития ребенка, включает становление локомоторных функций (движений головы и туловища, сидения, стояния, ходьбы), эмоционально-психической сферы, речи (табл. 2.6). Пример оформления показателей НПР в истории развития ребенка ребенка в 1 год представлен на рис. 2.8.
Таблица 2.6. Показатели нервно-психического развития детей до 3 лет
|
Возраст |
|
|
|
|
Показатель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Зрительные ориентировочные реакции (Аз – от новорожденности до 6 мес) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Слуховые ориентировочные реакции (Ас – от новорожденности до 6 мес) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Эмоции (Э – от 1 мес и старше) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Первый |
год |
|
|
4. Движение руки и действия с предметами (Др – от 3 до 12 мес) |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
жизни |
|
|
|
|
5. Движения общие (До – от периода новорожденности и старше) |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Подготовительные этапы развития понимаемой речи (Рп – от 8 мес и старше) |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Подготовительные этапы развития активной речи (Ра – от 1 мес и старше) |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
8. |
Навыки и умения (Н – от 3 мес и старше) |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Развитие речи: понимание речи, активная речь |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Сенсорное развитие (от 1 года 3 мес и старше) |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Второй |
год |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
3. |
Игра и действия с предметами (от 1 года 3 мес и старше) |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
жизни |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
4. |
Общие движения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Навыки |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Активная речь: грамматика, вопросы |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Сенсорное развитие: воспроизведение формы и цвета |
|
|
|||||||||||||||||
|
Третий |
год |
|
|
3. Игра, конструктивная деятельность |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
жизни |
|
|
|
|
4. Изобразительная деятельность |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Навыки: в обслуживании, в кормлении |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Общие движения |
|
|
|||||||||||||||||
Рис. 2.8. Схема оформления показателей НПР в амбулаторной карте ребенка в 1 год
Формирование группы НПР у детей до 3 лет представлена в табл. 2.7.
Таблица 2.7. Группы нервно-психического развития детей до 3 лет
|
Группа |
|
|
Характеристика |
|
|
|
|
|
I группа |
|
|
Соответствие НПР ребенка возрасту или превышение его |
|
|
|
|
|
II группа |
|
|
Отставание ребенка по одному показателю на один-два эпикризных срока |
|
|
||
|
III группа |
|
|
Отставание ребенка по одному показателю на три-четыре эпикризных срока |
|
|||
Примечание: Эпикризным сроком для ребенка первого года жизни считается 1 мес, для ребенка второго года —3 мес и для третьего — 6 мес.
Оценка психического развития (состояния) представлена в табл. 2.8. в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 10.08.2017 г. №514н.
Таблица 2.8. Оценка психического развития
|
Возраст |
|
|
Критерии (возраст развития) |
|
|
Оценка |
|
|
|
|
|
|
|
Моторная функция |
|
|
Норма или нарушения |
|
|
0 |
– 4 лет |
|
|
Эмоциональная функция |
|
|
Норма или нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
Социальная (контакт с окружающим миром) функция |
|
|
Норма или нарушения |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Предречевое и речевое развитие |
|
|
Норма или нарушения |
|
|
|
|
|
|
Психомоторная сфера |
|
|
Норма или нарушения |
|
|
5 |
– 17 лет |
|
|
Интеллект |
|
|
Норма или нарушения |
|
|
|
|
|
|
Эмоционально-вегетативная сфера |
|
|
Норма или нарушения |
|
Сопротивляемость организма к неблагоприятным внешним воздействиям — совокупность генетически заложенных у ребенка неспецифических защитных механизмов, обусловливающих
невосприимчивость к инфекциям. Уровень сопротивляемости определяется кратностью острых заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов, перенесенных ребенком в течение года жизни, предшествующего осмотру. У детей до 1 года рассчитывают индекс острых заболеваний (Ioз = количество перенесенных ребенком острых заболеваний, деленное на число месяцев наблюдения)
— табл. 2.9.
Таблица 2.9. Оценка сопротивляемости организма детей (Куршин М.А., 1989)
|
Кратность заболеваний |
|
|
|
|
|
|
Оценка |
|
|
|
||
|
Отсутствие заболеваний в течение года |
|
|
|
Высокая |
|
|
|
|||||
|
1-3 |
заболевания в год (Ioз=0-0,32) |
|
|
|
|
Хорошая |
|
|
|
|||
|
4-5 |
заболевания в год (Ioз=0,33-0,49) |
|
|
|
Сниженная |
|
|
|||||
|
6-7 |
заболевания в год (Ioз=0,5-0,6) |
|
|
|
Низкая |
|
|
|||||
|
8 и более заболеваний в год (Ioз=0,67 и более) |
|
|
Очень низкая |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По данным ВОЗ, частота острых респираторных заболеваний до 8 раз в год — нормальные показатели для детей дошкольного и младшего школьного возраста. При очень низкой сопротивляемости организма исключают иммунодефицитное состояние (рис. 2.9).
Рис. 2.9. Десять настораживающих признаков иммунодефицитного состояния
Уровень функционального состояния организма оценивают при помощи клинических и дополнительных методов исследования (табл. 2.10). Клиническое обследование ребенка проводится по системам, согласно традициям отечественной пропедевтики детских болезней, включая анамнез, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию.
Таблица 2.10. Критерии оценки функционального состояния организма
|
|
|
Критерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка |
|
|
|
|
|
Данные жалоб и объективного обследования ребенка, |
|
|
Уровень функционального состояния основных органов и |
|
||||||||||||
|
включая частоту дыхательных движений и сердечных |
|
|
систем, показатели психического здоровья ребенка – на |
|
||||||||||||
|
сокращений, артериальное давление |
|
|
|
|
|
|
основании анализа поведения, а также адаптационных |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
возможностей ребенка при помощи клинических и |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дополнительных методов исследования |
|
|
|||
|
Лабораторно-инструментальные |
исследования |
|
|
Заключение: уровень без отклонений (нормальный) – |
|
|||||||||||
|
(клинический анализ крови, мочи, кала, соскоб на |
|
|
функциональные показатели соответствуют возрастным |
|
||||||||||||
|
энтеробиоз, |
бактериологический |
посев |
кала, |
|
|
нормам; с отклонениями (ухудшенный) – один или |
|
|||||||||
|
функциональные исследования систем и др.) |
|
|
|
|
несколько показателей соответствуют верхней или нижней |
|
||||||||||
|
Острота зрения и слуха |
|
|
|
|
|
|
|
границе нормы; с выраженными изменениями (плохой) – |
|
|||||||
|
Исследование осанки, стопы и др. |
|
|
|
|
|
|
функциональные показатели резко отличаются от |
|
||||||||
|
Отклонения в работе органов и систем при |
|
|
возрастных нормативов |
|
|
|
|
|
||||||||
|
консультировании специалистами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Дополнить оценку функционирования ЦНС необходимо параметрами психического здоровья с их оценкой (табл. 2.11).
Таблица 2.11. Оценка психического здоровья (поведения) ребенка
|
Показатель |
|
|
|
Характеристика |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Положительное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное (для детей 1 |
|
|
||
|
1. |
Эмоциональное состояние |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
года жизни) |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2. |
Настроение (для детей > 1 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Бодрое, жизнерадостное, спокойное, возбужденное, подавленное, неустойчивое |
|
|
||||||
|
года) |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Показатель |
|
|
|
|
|
|
Характеристика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
3. |
Засыпание |
|
|
|
|
|
|
Спокойное, быстрое, длительное, беспокойное с воздействиями |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глубокий (неглубокий), спокойный (беспокойный), прерывистый, длительный, |
|
|
|||||||||||
|
4. |
Сон (дневной или/и ночной) |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
укороченный, чрезмерно длительный, с воздействиями |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хороший, неустойчивый, сниженный, избирательный, повышенный, отказ от |
|
|
|
||||||||||
|
5. |
Аппетит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
пищи, мало ест, ест с жадностью, оставляет пищу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
6. |
Характер бодрствования |
|
|
|
|
Активен, малоактивен, пассивен |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
7. |
Отрицательные привычки |
|
|
|
Нет отрицательных привычек. Или сосет пустышку, палец, язык, губу, одежду, |
|
|
|||||||||||||||
|
(автоматизмы, стереотипы) |
|
|
|
раскачивается, выдергивает (крутит) волосы, часто моргает, онанирует и т.д. |
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контактен, груб, агрессивен, ласков, навязчив, любознателен, инициативен, |
|
|
|||||||||||
|
8. |
Взаимоотношения с детьми и |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
деятелен, легко обучается, нелюбознателен, заторможен, подвижен, |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
взрослыми |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
уравновешен, медлителен, легко утомляем, боязлив и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Наличие или отсутствие хронических заболеваний (состояний) с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса определяется на основании обследования ребенка и проведения дополнительных методов исследования с привлечением врачей специалистов. Наличие врожденных пороков развития (ВПР) у детей также оценивается клиническим обследованием, дополнительными исследованиями, консультациями специалистов. Дети с хронической патологией и ВПР находятся на диспансерном учете у врача-педиатра и специалистов.
Группы здоровья, рекомендации. В зависимости от состояния здоровья несовершеннолетние относятся к пяти группам (рис. 2.10, табл. 2.12).
Рис. 2.10. Распределение детей на группы здоровья
Таблица 2.12. Характеристика групп здоровья детей
|
Группа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Группа детей |
|
|
|
|
|
|
|
Характеристика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
здоровья |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие |
|
|||||||||||||||
|
I группа |
|
|
Здоровые дети |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных нарушений |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствуют хронические заболевания (состояния), но имеются некоторые |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Здоровые дети |
|
|
функциональные и морфофункциональные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
Реконвалесценты, особенно перенесшие инфекционные заболевания тяжелой и |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
средней степени тяжести |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
функциональн |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ыми |
|
|
|
|
|
|
С общей задержкой ФР в отсутствие заболеваний эндокринной системы (низкий рост, |
|
|
|||||||||||||||
|
II группа |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
отклонениями |
|
|
отставание по уровню биологического развития), с дефицитом массы тела или |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
и сниженной |
|
|
|
избыточной массой тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
сопротивляемо |
|
|
Часто и (или) длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
стью |
|
|
|
|
|
|
С физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
функций органов и систем организма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страдающие хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии клинической |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Больные дети с |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
заболеваниями |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
функциями органов и систем организма, при отсутствии осложнений основного |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
III |
|
|
|
|
в стадии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заболевания (состояния) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
группа |
|
|
|
компенсации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
С физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
функций |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
компенсации функций органов и систем организма, степень которой не ограничивает |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
организма |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
возможность обучения или труда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страдающие хроническими заболеваниями (состояниями) в активной стадии и стадии |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Больные дети с |
|
|
компенсированными функциями органов и систем организма либо неполной |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
заболеваниями |
|
|
компенсацией функций |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
IV |
|
|
|
в стадии |
|
|
|
|
С хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии ремиссии, с нарушениями |
|
|
|||||||||||||||||||
|
группа |
|
|
|
субкомпенсаци |
|
|
функций органов и систем организма, требующими назначения поддерживающего |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
и функций |
|
|
|
лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
организма |
|
|
|
|
С физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
компенсацией функций органов и систем организма, повлекшими ограничения |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
возможности обучения или труда |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Больные дети с |
|
|
Страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями (состояниями) с редкими |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
V группа |
|
|
заболеваниями |
|
|
клиническими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим |
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
в стадии |
|
|
|
течением, выраженной декомпенсацией функций органов и систем организма, |
|
|
||||||||||||||||||