Материал: Учебник Макаровой

Показания к госпитализации:

тяжелый приступ бронхиальной астмы;

отсутствие эффекта от бронхолитической терапии в течение 1-2 ч;

тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии пероральными кортикостероидами;

невозможность продолжения плановой терапии дома;

плохие социально-бытовые условия;

наличие сопутствующей тяжелой соматической и неврологической патологии;

беременность пациентки.

Пациента транспортируют с учетом возможности оксигенотерапии, медикаментозного лечения, интубации и ИВЛ.

Пневмония (J18) – см. главу 5. Оказание неотложной помощи – рис. 9.5.

Рис. 9.5. Тактика неотложной помощи при пневмонии

Острый стенозирующий ларинготрахеит (J05.0) – воспаление гортани и тканей подсвязочного пространства с сужением просвета гортани, характеризующийся лающим кашлем, развитием острой ДН, дисфонией, инспираторным стридором. Болеют чаще мальчики (до 70%) и дети раннего возраста — от 6 до 24 мес (15,5-34%).

Клинические проявления зависят от стадии процесса.

I стадия – компенсированная – осиплость, лающий кашель, одышка при беспокойстве, небольшой периоральный цианоз.

II стадия – субкомпенсированная – появляется беспокойство, тахикардия, одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры, постоянный периоральный цианоз.

III стадия – декомпенсированная – состояние ребенка тяжелое, голова запрокинута назад, имеется шумное дыхание, выраженная инспираторная одышка, разлитой цианоз, парадоксальный пульс. IV стадия – терминальная – нарушение витальных функций, развитие гипоксической комы и полная асфиксия.

Основной задачей лечения является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со стенозом гортани II-IV степени необходимо проводить оксигенотерапию. Обязательным условием является увлажнение воздуха.

Интенсивность гормонотерапии зависит от степени стеноза (табл. 9.8).

При отсутствии дексаметазона пациенту может быть назначен преднизолон в эквивалентной дозировке: 1 мг преднизолона соответствует 0,15 мг дексаметазона.

Таблица 9.8. Последовательность оказания неотложной помощи стенозе I и II степени

Показания к госпитализации:

1.Все дети со стенозом II степени тяжести и более.

2.Дети со стенозом I степени на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с др. отягощающими факторами.

3.Дети 1 года жизни и глубоко недоношенные по анамнезу.

4.Дети, находящиеся в социально неблагополучных условиях.

5.При невозможности обеспечить постоянное динамическое врачебное наблюдение за состоянием больного ребенка.

В заключение – тактика педиатра при остром стенозирующем ларинготрахеите (табл. 9.9).

Таблица 9.9. Пример записи и оказания помощи при стенозирующем ларинготрахеите

9.3. Инородное тело верхних дыхательных путей

Аспирация инородного тела в дыхательные пути (Т17) может создать чрезвычайную угрозу для жизни ребенка. Инородные тела гортани и трахеи – одна из наиболее частых причин смертей от аспирации инородного тела приходится на возраст до 5 лет, причем более чем в половине случаев

– возраст меньше одного года.

Шарообразные инородные тела (драже, кусочек яблока или колбасы, маленькие конфеты или шарики) часто проникают через голосовую щель в трахею. Они одинаково легко попадают в трахею, и также легко удаляются из нее при опускании младенца вниз головой.

Особенно опасны острые предметы (иглы, кнопки и др.), а также магнитные металлические шарики.

Клинические проявления. Симптоматика частичной или полной обструкции дыхательных путей во многом зависит от места нахождения инородного тела, а также от его величины и формы. Основные признаки инородного тела в дыхательных путях следующие.

•Внезапная асфиксия.

•Беспричинный внезапный приступообразный кашель, возникший на фоне приема пищи или игры.

•Инспираторная одышка при инородном теле в трахее, экспираторная – в бронхах.

•Свистящее дыхание.

•Иногда кровохарканье.

•Одноили двустороннее ослабление дыхания при аускультации.

Неотложная помощь. Начальная тактика при обструкции дыхательных путей инородным телом следующая:

если ребенок без сознания и не дышит

– попытаться освободить дыхательные пути;

если ребенок в сознании – успокоить его и уговорить не сдерживать кашель;

как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду (рис. 9.6).

Активные вмешательства предпринимаются, только когда кашель становится слабым, усиливается или ребенок теряет сознание.

Если инородное тело видно – его извлекают. При невозможности устранить инородное тело вновь пытаются открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув голову ребенка) и провести ИВЛ. В случае безуспешности мероприятий повторять приемы до прибытия бригады скорой помощи.

Рис. 9.6. Тактика неотложной помощи при инородном теле в дыхательных путях

Самый эффективный способ удаления инородных тел из дыхательных путей у детей старше 1 года

– прием Хаймлиха (Геймлиха):

Удар сложенными в замок кистями наносится под диафрагму, что приводит к ее резкому поднятию вверх и выталкиванию тел из «мертвого пространства». Часто такой удар приводит к выбрасывании инородного тела наружу, но может спровоцировать внезапную остановку сердца Эффективный и опасный способ. Следует выполнять после неудачного применения предыдущих способов.

Прием Хаймлиха выполняется следующим образом (рис. 9.7):

Рис. 9.7. Прием Хаймлиха

1.Положить младенца на предплечье левой руки, ладонью правой руки хлопнуть 2–3 раза между лопатками. Перевернуть младенца вниз головой и поднять его за ноги.

2.Ребенка старшего возраста обхватить пострадавшего сзади руками и сцепить их в «замок» чуть выше его пупка, под реберной дугой. С силой резко надавить сложенными в «замок» кистями в надчревную область. Повторить серию надавливаний 3 раза.

3.Если пострадавший без сознания, сесть сверху на бедра, обеими ладонями резко надавить на реберные дуги. Повторить серию надавливаний 3 раза.

4.Извлечь посторонний предмет пальцами, обернутыми салфеткой, бинтом. Перед извлечением инородного тела изо рта пострадавшего, лежащего на спине, необходимо повернуть голову набок.

5.Если в ходе реанимации самостоятельное дыхание, сердцебиение не восстанавливаются, а зрачки остаются широкими в течение 30–40 мин, следует считать, что наступила биологическая смерть пострадавшего.

При стенозе II степени появляются признаки дыхательной недостаточности, показана срочная госпитализация, ингаляции с будесонидом, антровентом или гидрокортизоном, глюкокортикостероиды в инъекциях, антибактериальная, инфузионная терапия. Инородные тела гортани и трахеи – одна из наиболее частых причин смертей от аспирации инородного тела приходится на возраст до 5 лет, причем более чем в половине случаев – возраст меньше одного года.

Биологическая смерть больного наступает через 30-40 мин, если в ходе реанимации не восстанавливается самостоятельное дыхание и сердцебиение, а зрачки остаются широкими!

В заключение – тактика педиатра при инородном теле верхних дыхательных путей (табл. 9.10).

Таблица 9.10. Пример ведения ребенка при инородном теле верхних дыхательных путей

9.4. Острая сосудистая и сердечная недостаточность

Основные клинические формы острой сосудистой недостаточности – обморок, коллпас и шок. Обморок (синкопе), R55 – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Этиология. Наиболее частые причины и виды обмороков у детей представлены в табл. 9.11.

Таблица 9.11. Виды и причины некоторых видов синкопе

В постнатальном периоде длительно сохраняется сонливость, мышечная слабость, головная боль Подтверждается при обнаружении сниженного уровня сахара в крови менее 3,3 ммоль/л

Клинические проявления. Обмороку может предшествовать пресинкопальное состояние

(липотимия): чувство дискомфорта, тошнота, зевота, потливость, слабость в ногах, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, нарастающее головокружение, шум или звон в ушах, онемение конечностей. Если ребенок успевает сесть или лечь, то приступ полностью не развивается, а ограничивается состоянием оглушѐнности, зевотой, тошнотой.

Далее у ребенка отмечается потеря сознания, он не вступает в контакт. Резко снижается мышечный тонус, лицо бледное, зрачки расширены, пульс слабого наполнения. Дыхание поверхностное. Тоны сердца приглушены, частота и ритм сердечных сокращений могут быть различны, АД снижено. Глубокий обморок может сопровождаться кратковременными тоническими судорогами. В постсинкопальном периоде дети отмечают слабость, головную боль, сохраняется бледность, артериальная гипотония, нередко имеется непроизвольный энурез и энкопрез.

Основные признаки обморока:

-внезапность развития;

-кратковременность (от нескольких секунд до 3-5 мин);

-обратимость;

-потеря сознания, которое восстанавливается быстро и полностью – ребенок ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания.

Для таких сердечно-сосудистых заболеваний, как стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, особенно характерно возникновение обмороков во время физической нагрузки. Чаще обморокам подвержены дети с синдромом вегетативной дисфункции в препубертатном и пубертатном возрасте. Наиболее распространенными являются вазовагальные, ортостатические и синокаротидные обмороки или синкопе (см. рис. 9.11).

Неотложная помощь при обмороке представлена в табл. 9.12.

Таблица 9.12. Последовательность оказания неотложной помощи при обмороке

Коллапс (R55) – острая сосудистая недостаточность угрожающая жизни, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

Этиология. Основными причинами развития коллапса у детей являются:

1.Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, ОРИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.).

2.Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена).

3.Передозировка гипотензивных средств.

4.Острая кровопотеря.

5.Тяжелая травма.

Клинические проявления развиваются в период разгара основного заболевания и характеризуются прогрессивным ухудшением общего состояния больного. Условно выделяют три фазы (варианта) коллапса: симпатотонический, ваготонический и паралитический (табл. 9.13).