Материал: Учебник Макаровой

Анафилактический шок (T78.2) – острая тяжелая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности с выраженными нарушениями гемодинамики, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.

Этиология. В 2-46,5% шок развивается в ответ на лекарственные средства: антибиотики, НПВП, рентгеноконтрастные вещества, мышечные релаксанты, сыворотки, вакцины, другие белковые препараты и пр.; в 3–31% – пищевые продукты: коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, куриное яйцо; в 9–20% – яд перепончатокрылых насекомых; в 24–26% – не определены.

Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа (1 тип) с участием иммуноглобулинов E, реже G (G4), на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. Характеризуется быстротой развития – через несколько секунд или минут после контакта с «причинным» аллергеном.

Клинические проявления. Выделяются следующие виды анафилактического шока – табл. 9.20; критерии снижения АД – рис. 9.11.

Таблица 9.20. Классификация анафилактического шока

Рис. 9.11. Критерии снижения АД у детей

Неотложная помощь. Комплекс лечебных мероприятий должен проводиться в четкой последовательности (табл. 9.21).

Таблица 9.21. Последовательность оказания неотложной помощи при анафилактическом

шоке на догоспитальном этапе

Критический фактор – скорость оказания помощи. Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от поступления в организм аллергена, тем хуже прогноз лечения

– смертность до 90%.

Профилактика анафилактического шока:

-точно собранный персональный и семейный аллергоанамнез;

-у больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию;

-после инъекций антибиотиков или вакцинации необходимо наблюдать больного в течение не менее 30 мин;

-медперсонал процедурных, хирургических кабинетов, медпунктов должен быть специально подготовлен для оказания неотложной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний.

Во всех медпунктах, процедурных, хирургических и прочих кабинетах необходимо иметь полный набор медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке, т.к. это состояние может привести к летальному исходу в короткий промежуток времени; а указанные кабинеты должны иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи.

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), L51.2 – наиболее тяжелый вариант аллергического буллезного дерматита. В основе данного заболевания лежат токсикоаллергические реакции в разной степени проявлений с развитием реакции антиген-антитело, вовлечения кератиноцитов с образованием циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (лекарственный препарат выступает в роли гаптена, фиксирующегося к белкам клеток кожи), отложением IgM и СЗ компонента комплемента вдоль базальной мембраны эпидермиса и верхней части дермы (III тип аллергических реакций).

Клинические проявления иллюстрированы на рис. 9.12. В данном случае заболевание связано с приемом препарата Carbamazepine (Финлепсин ) за 3 дня до поступления в больницу по поводу сопутствующего заболевания – детский церебральный паралич. Синдром характеризуется прогрессивным ухудшением состояния с выраженными симптомами интоксикации. Кожная сыпь вначале имеет тип коревой или скарлатинозной, но через несколько часов возникают большие плоские пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, быстро вскрывающиеся с появлением обширных эрозий ярко-красного цвета. Положительный симптом Никольского – при легком потирании здоровой кожи происходит десквамация эпидермиса и обнажение мокнущей поверхности. Могут присоединяться токсико-аллергические поражения сердца, печени, органов брюшной полости, почек. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи велика вероятность летального исхода.

Рис. 9.12. Синдром Лайелла: токсический эпидермальный некролиз, субконъюнктивальное кровоизлияние, поверхностный кератит

Неотложная помощь

•Немедленное прекращение поступления аллергена.

•Введение 3% раствора преднизолона в дозе 5 мг/кг массы тела внутримышечно или внутривенно.

•Антигистаминные препараты внутримышечно (2,5% раствор Пипольфена♠ или 2% раствор Супрастина♠ в дозе 0,1-0,15 мл на год жизни).

•При гипертермии нельзя вводить жаропонижающие средства, так как это может привести к дополнительной аллергизации.

Пациента экстренно госпитализируют в реанимационное отделение; во время оказания первой помощи и транспортировки необходимо принять меры по профилактике инфицирования эрозированных участков кожи.

В заключение – тактика педиатра при наиболее частой аллергической реакции – крапивнице

(табл. 9.22).

Таблица 9.22. Пример записи и оказания помощи при крапивнице

9.6. Кровотечение (лѐгочное, носовое, желудочно-кишечное)

Легочное кровотечение (R04). Причины легочного кровотечения – травмы грудной клетки, острые и хронические гнойные воспалительные процессы в легких (бронхоэктазы, абсцессы, деструктивная пневмония), туберкулезные процессы, геморрагические тромбоваскулиты, легочный гемосидероз и геморрагические диатезы и др.

Клиническая картина. Из полости рта и носа пациента выделяются пенистая кровянистая жидкость, сукровица и иногда алая кровь, цвет рвотных масс и стула не изменяется. В легких при аускультации обнаруживают обилие влажных, преимущественно мелкопузырчатых хрипов, возникает своеобразная картина геморрагического отека легких. Ребенок резко бледнеет, характерны слабость и адинамия.

Неотложная помощь: придать ребенку полусидячее положение, оценить окраску кожи и слизистых оболочек, характер дыхания, пульс и АД, осмотреть носоглотку для определения возможного источника кровотечения, обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей, начать оксигенотерапию. Больного срочно госпитализируют в хирургическое отделение.

Носовое кровотечение (R04.0) — кровотечение из полости носа: переднее (наиболее частое, из зоны Киссельбаха) и заднее (менее частое, но требующее большего внимания со стороны врача). Причины носовых кровотечений можно разделить на две группы — локальные и системные факторы (табл. 9.23).

Таблица 9.23. Причины носовых кровотечений

Неотложная помощь:

1.Успокоить больного (при волнении – учащенное сердцебиение, что усиливает кровотечение).

2.Больного посадить или придать ему полусидячее положение со слегка наклоненной вперед головой. Не рекомендуется запрокидывать голову назад! Это затрудняет отток крови по венам шеи, вследствие чего носовое кровотечение может усилиться.

3.Расстегнуть одежду и обеспечить приток свежего воздуха. Больному делать вдох через нос, а выдох через рот. Дыхание носом способствует повышению свертываемости крови и прекращению кровотечения.

4.Ввести в носовые ходы марлевые турунды или ватные тампоны, предварительно смочив их 3%

раствором перекиси водорода либо 0,1% – Нафтизина . Затем прижать крылья носа к перегородке. 5. На переносицу и область носа положить пузырь со льдом или ткань, смоченную холодной водой.

Квалифицированная помощь при носовом кровотечении (тампонада носовой полости марлевыми тампонами и введение кровоостанавливающих препаратов) необходима при отсутствии эффекта от мероприятий, в случае обморочного или предобморочного состояния, а также при кровавой рвоте на фоне кровотечения.

Желудочно-кишечное кровотечение (K92.2). Причинами желудочно-кишечных кровотечений могут быть язвенные процессы в желудке или двенадцатиперстной кишке, изъявления дивертикулов ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода или желудка и т.д.

Клиническая картина: рвота кофейной гущей, стул черного цвета; реже – наличие в рвотных массах и кале крови. При профузном кровотечении – коллапс или геморрагический шок: резкая бледность, головокружение, слабость, боли в брюшной полости. При заметных кровопотерях падает АД. В тех случаях, когда кровотечение вызвано инвагинацией, тромбоваскулитом, ОКИ, ему сопутствует развернутая клиническая картина основного заболевания.

На цвет рвоты и стула влияет локализация кровотечения:

Пищеводное кровотечение – рвота неизмененной венозной кровью.

Кровотечение из желудка – рвота типа «кофейной гущи».

Кровотечение из тонкого или толстого кишечника – мелена, стул черного цвета.

Кровотечение из прямой кишки или геморроидальных узлов – алая кровь и сгустки.

Ребенка с любыми признаками желудочно-кишечного кровотечения необходимо госпитализировать соответственно профилю основного заболевания. При массивных кровотечениях детей отправляют в хирургическое отделение.

Неотложная помощь:

1.Экстренная госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение в горизонтальном положении.

2.На область живота положить пузырь со льдом, холодное питье дробно, малыми порциями.

3.Воздержаться от приема пищи на 24 ч.

4.Проведение эзофагогастродуоденоскопии, ирригографии, ректороманоскопии, колоноскопии, пальцевое исследование в зависимости от клиники заболевания.

5.При язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки внутрь Альмагель♠ по 1 ч. л. каждый ч, 5% раствор -аминокапроновой кислоты (5 мл/кг массы тела).

6.При поражении печени – внутримышечно менадиона натрия (Викасол ) 1% раствор 0,5-1 мл, этамзилат (Дицинон ) 12,5% раствор 0,5-1 мл.

7.Симптоматическая терапия.

В заключение – тактика педиатра при желудочно-кишечном кровотечении (табл. 9.9).

Таблица 9.24. Пример записи и оказания помощи при язвенном кровотечении

9.7. Острая почечная и печеночная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН), N17 — внезапное нарушение функции почек со снижением процессов фильтрации и реабсорбции, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена. ОПН является потенциально обратимым явлением.

Этиология: низкая объемная скорость кровотока (преренальная форма, 70 %), острая деструкция клубочка с потерей приносящих и выносящих артерий и клубочковых капилляров (паренхиматозная, 25 %), повреждение канальцев нефронов или нарушение оттока мочи от почки из-за обструкции (обструктивная форма, 5 %) – рис. 9.13.